參保人員死亡、異地長期居住未備案或病情痊愈不再符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時，門診慢特病待遇即行終止。
2025年安徽銅陵門診慢特病終止待遇手續(xù)，主要依據(jù)參保人員的生存狀態(tài)、實(shí)際居住地變更情況及疾病狀況是否持續(xù)符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)來判定。當(dāng)出現(xiàn)上述情形之一時，需主動向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請終止待遇，或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息比對結(jié)果依法依規(guī)停止相關(guān)報(bào)銷資格。辦理流程遵循全省統(tǒng)一規(guī)范，旨在保障基金安全與參保人權(quán)益。
一、待遇終止的核心情形
參保人員死亡 參保人員去世是導(dǎo)致門診慢特病待遇自動終止的最直接原因。其家屬或法定繼承人有責(zé)任在得知參保人死亡后，及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并提供死亡證明等材料，辦理待遇終止及個人賬戶清算手續(xù)。一旦確認(rèn)死亡信息，系統(tǒng)將立即停止該參保人的所有醫(yī)保待遇支付。
長期異地居住且未按規(guī)定備案 長期在銅陵市行政區(qū)域外居住、工作或生活的參保人員，如未按規(guī)定辦理異地長期居住備案手續(xù)，則其在異地發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用無法享受與本地同等的報(bào)銷比例 。若參保人長期在異地生活但未備案，經(jīng)核查確認(rèn)后，其在銅陵市的門診慢特病待遇資格將被暫?；蚪K止，直至完成合規(guī)備案。反之，已成功備案的異地居住人員，其待遇與本地一致 。
病情變化，不再符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 門診慢特病待遇基于特定的慢性病或特殊疾病診斷。若參保人員經(jīng)治療后病情顯著好轉(zhuǎn)、痊愈，或經(jīng)復(fù)查、復(fù)審確認(rèn)其健康狀況已不符合《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將啟動動態(tài)調(diào)整機(jī)制，取消其相應(yīng)的待遇資格。此過程可能涉及定期復(fù)查或根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療信息進(jìn)行評估 。
二、終止待遇的辦理流程與所需材料
主動申請終止（適用于死亡、自愿放棄等情況） 申請人需攜帶以下材料至銅陵市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或通過“皖事通”APP、安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等線上渠道提交申請：
- 身份證明： 申請人有效身份證件。
- 死亡證明： 如為參保人死亡，需提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書原件及復(fù)印件。
- 病情證明： 如因病情痊愈，需提供近期內(nèi)三級甲等醫(yī)院或指定?？漆t(yī)院出具的明確診斷結(jié)論及相關(guān)檢查報(bào)告，證明原慢特病已治愈或不再符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 其他輔助材料： 根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，可能需要填寫《門診慢特病待遇終止申請表》或其他相關(guān)表格 。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動終止（適用于信息比對、動態(tài)監(jiān)管） 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會通過大數(shù)據(jù)平臺，定期與公安、民政、衛(wèi)健等部門的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，篩查參保人員的生存狀態(tài)、戶籍遷移、死亡登記等信息。一旦發(fā)現(xiàn)參保人員已死亡或長期異地居住未備案等異常情況，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)后，將依法依規(guī)主動終止其門診慢特病待遇，并通知本人或其家屬。
對比項(xiàng) | 主動申請終止 | 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動終止 |
|---|---|---|
觸發(fā)原因 | 死亡、病情痊愈、個人主動放棄 | 死亡信息比對、長期異地未備案、系統(tǒng)預(yù)警 |
發(fā)起方 | 參保人或其家屬/代理人 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
核心材料 | 死亡證明、痊愈診斷證明 | 公安死亡記錄、民政殯葬信息、異地居住數(shù)據(jù) |
處理時效 | 收到完整材料后按規(guī)定時限內(nèi)辦結(jié) | 信息確認(rèn)后即時處理 |
通知方式 | 書面或口頭告知申請人 | 電話、短信、書面通知本人或家屬 |
后續(xù)影響 | 停止待遇，可辦理個人賬戶余額清算 | 停止待遇，追溯可能產(chǎn)生的違規(guī)報(bào)銷 |
三、重要注意事項(xiàng)
- 及時申報(bào)義務(wù)：參保人及其家屬負(fù)有及時申報(bào)死亡、長期異地居住等重大信息變更的法定義務(wù)。延遲申報(bào)可能導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，甚至引發(fā)追責(zé)。
- 待遇停止時間：待遇終止通常自符合條件之日（如死亡日期、確診痊愈日期）起生效，而非從申請或?qū)徟ㄟ^之日起計(jì)算。主動申報(bào)至關(guān)重要。
- 證件管理：自2025年起，銅陵市原則上不再發(fā)放實(shí)體的門診慢特病種證（卡），參保人員可憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接就醫(yī)結(jié)算 。但這不影響待遇終止的效力，系統(tǒng)內(nèi)資格狀態(tài)才是關(guān)鍵。
- 政策一致性：銅陵市自2025年起執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策 ，其終止條件與流程亦嚴(yán)格遵循安徽省的相關(guān)規(guī)定，確保了政策的公平性和統(tǒng)一性 。
2025年安徽銅陵門診慢特病待遇的終止，是基于參保人生命狀態(tài)、居住地變更或疾病狀況的根本性改變而實(shí)施的必要管理措施。無論是主動申報(bào)還是被動核查，其核心都是為了維護(hù)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)運(yùn)行，確保有限的醫(yī)保基金精準(zhǔn)用于真正符合條件的參保群眾。參保人應(yīng)充分了解自身權(quán)益與義務(wù)，及時配合辦理相關(guān)手續(xù)。
