可以，陜西渭南康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目在符合醫(yī)保目錄規(guī)定和臨床診療規(guī)范的前提下，可按規(guī)定使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。
在陜西省渭南市，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合條件的康復(fù)科心肺康復(fù)治療時(shí)，相關(guān)費(fèi)用可以通過(guò)居民醫(yī)保進(jìn)行部分報(bào)銷。這一政策依據(jù)國(guó)家及陜西省關(guān)于將部分康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。是否能夠報(bào)銷、報(bào)銷比例及起付線等具體細(xì)節(jié)，需結(jié)合就診醫(yī)院等級(jí)、治療項(xiàng)目的醫(yī)保分類（甲類、乙類）、患者病情是否符合臨床指征以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的實(shí)時(shí)政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)綜合判定。
一、 居民醫(yī)保覆蓋的康復(fù)項(xiàng)目范圍
國(guó)家及省級(jí)醫(yī)保目錄規(guī)定 根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)項(xiàng)目目錄》，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、心臟康復(fù)等在內(nèi)的多項(xiàng)心肺康復(fù)核心項(xiàng)目已被納入醫(yī)保支付范圍。陜西省在此基礎(chǔ)上制定了本省的具體執(zhí)行目錄，渭南市嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)一目錄。
渭南市執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 渭南市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展康復(fù)科治療時(shí)，必須使用醫(yī)保信息系統(tǒng)中可報(bào)銷的項(xiàng)目編碼。常見(jiàn)的可報(bào)銷心肺康復(fù)項(xiàng)目包括：
- 呼吸功能訓(xùn)練
- 氣道廓清技術(shù)
- 心肺耐力訓(xùn)練
- 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練
- 康復(fù)評(píng)定（首次及階段性）
項(xiàng)目準(zhǔn)入條件 并非所有心肺康復(fù)服務(wù)均可報(bào)銷。報(bào)銷前提是患者診斷明確，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病術(shù)后、心力衰竭穩(wěn)定期、肺部手術(shù)后等，并經(jīng)醫(yī)生評(píng)估確有康復(fù)治療必要性。需提供完整的病歷記錄和康復(fù)計(jì)劃。
二、 報(bào)銷流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 參保人必須在渭南市公布的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或康復(fù)中心接受康復(fù)科治療。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
起付線與報(bào)銷比例 報(bào)銷待遇根據(jù)醫(yī)院等級(jí)有所不同。以下為渭南市2024-2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院康復(fù)治療典型報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參考：
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元） 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 備注 一級(jí)及以下 400 85% 含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)中心 二級(jí) 600 75% 含縣級(jí)醫(yī)院 三級(jí) 900 60% 含市級(jí)三甲醫(yī)院 省級(jí)及以上 1500 55% 需轉(zhuǎn)診備案 注：門診特定病種康復(fù)治療可能適用不同標(biāo)準(zhǔn)，需另行申請(qǐng)認(rèn)定。
年度支付限額 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)康復(fù)類治療設(shè)有年度累計(jì)支付上限，通常與住院總費(fèi)用合并計(jì)算，2025年度渭南市居民醫(yī)保封頂線約為15萬(wàn)元。單個(gè)康復(fù)項(xiàng)目的療程次數(shù)也可能受限，如呼吸訓(xùn)練每年不超過(guò)36次。
三、 申請(qǐng)與結(jié)算操作指南
身份確認(rèn)與登記 患者就診時(shí)需主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，完成醫(yī)保身份認(rèn)證與住院/門診登記。
治療方案?jìng)浒?/strong> 主治醫(yī)師需在病歷中詳細(xì)記錄心肺康復(fù)的適應(yīng)癥、治療目標(biāo)及計(jì)劃療程，并通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳至醫(yī)保平臺(tái)備案。
費(fèi)用結(jié)算方式 符合條件的費(fèi)用實(shí)行“一站式”直接結(jié)算?；颊邇H需支付個(gè)人自付部分（含起付線、自費(fèi)項(xiàng)目、乙類先行自付部分及按比例自付金額），其余由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院結(jié)算。
| 自付構(gòu)成項(xiàng) | 說(shuō)明 | 示例（以三級(jí)醫(yī)院1000元合規(guī)費(fèi)用計(jì)） |
|---|---|---|
| 起付線 | 年度首次住院需先自付 | 900元（未達(dá)則全自付） |
| 乙類項(xiàng)目自付 | 如特殊耗材先行自付10%-30% | 若含200元乙類項(xiàng)目，先自付20%即40元 |
| 按比例自付 | 報(bào)銷后剩余部分 | 1000元 - 900元起付 = 100元 × (1-60%) = 40元 |
| 總計(jì)自付估算 | —— | 起付900 + 乙類40 + 比例40 = 980元 |
以上示例顯示，在起付線較高的情況下，初期自付較高，后續(xù)住院起付線可降低或免除。
在陜西渭南，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在接受康復(fù)科心肺康復(fù)治療時(shí)，只要治療項(xiàng)目屬于醫(yī)保目錄范圍、在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施且符合臨床診療規(guī)范，即可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。實(shí)際報(bào)銷水平受醫(yī)院等級(jí)、起付線、費(fèi)用結(jié)構(gòu)和個(gè)人繳費(fèi)情況影響，建議就診前向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或撥打渭南市醫(yī)保服務(wù)熱線12393咨詢確認(rèn)具體政策，確保順利享受醫(yī)保權(quán)益。
