能報(bào)銷，報(bào)銷比例與住院一致，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高可達(dá)90%。
廣西河池康復(fù)科老年康復(fù)服務(wù)，在符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的前提下，屬于居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。老年康復(fù)主要針對腦血管疾病及腦外傷后功能障礙等需長期住院康復(fù)治療的患者，居民醫(yī)保按床日付費(fèi)，報(bào)銷比例與住院一致，具體比例因醫(yī)院等級和康復(fù)階段不同而有所差異。參保人員需在具備康復(fù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，并滿足嚴(yán)格的準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)。
一、政策依據(jù)
國家及自治區(qū)政策 《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》明確，居民醫(yī)保基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，包括康復(fù)科住院治療費(fèi)用。自治區(qū)醫(yī)保局進(jìn)一步出臺《關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種按床日付費(fèi)工作的通知》，對老年康復(fù)住院報(bào)銷作出專項(xiàng)規(guī)定。
河池市執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 河池市嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)保政策，康復(fù)科住院報(bào)銷比例與住院一致，無額外地方限制，具體支付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門動態(tài)調(diào)整。
二、報(bào)銷范圍與條件
適用人群
- 老年康復(fù)主要適用于腦血管疾病及腦外傷后功能障礙、病情穩(wěn)定、需長期住院康復(fù)治療的居民醫(yī)保參保人員。
- 需經(jīng)綜合評定，按功能障礙程度（ADL評分）分為甲、乙、丙三級，分別對應(yīng)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
康復(fù)項(xiàng)目
- 住院康復(fù)包括功能訓(xùn)練、物理治療、作業(yè)治療等，費(fèi)用納入按床日付費(fèi)報(bào)銷范圍。
- 門診康復(fù)項(xiàng)目如屬門診特殊慢性病，可按門診慢性病政策報(bào)銷。
醫(yī)院要求
- 需在經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)、具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
- 不同功能障礙等級對應(yīng)不同等級醫(yī)院，甲級（ADL≤40分）原則上限三級醫(yī)院。
三、報(bào)銷比例與流程
- 報(bào)銷比例 不同等級醫(yī)院報(bào)銷比例如下表：
醫(yī)院等級 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|
一級及以下 | 85%-90% |
二級 | 75% |
市縣級三級 | 60% |
自治區(qū)級三級 | 55% |
報(bào)銷流程
- 參保人員在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按現(xiàn)行方式結(jié)算，個(gè)人支付自付部分，醫(yī)保基金支付報(bào)銷部分。
- 連續(xù)在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床急性期和康復(fù)期治療，一個(gè)自然年度只負(fù)擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
注意事項(xiàng)
- 康復(fù)住院有嚴(yán)格準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)，如ADL評分≥80分或功能恢復(fù)則需退出報(bào)銷。
- 超365天確需延長康復(fù)的，病例數(shù)受總量控制，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照181-365天執(zhí)行。
不同康復(fù)階段支付標(biāo)準(zhǔn)見下表（單位：元/日）：
發(fā)病時(shí)間（天） | 甲級（≤40分） | 乙級（45-60分） | 丙級（65-75分） |
|---|---|---|---|
≤60 | 750 | 500 | 300 |
61-120 | 600 | 400 | 300 |
121-180 | 500 | 300 | 200 |
181-365 | 300 | 300 | 200 |
廣西河池康復(fù)科老年康復(fù)服務(wù)已納入居民醫(yī)保報(bào)銷體系，報(bào)銷比例與住院一致，最高可達(dá)90%，具體比例和支付標(biāo)準(zhǔn)因醫(yī)院等級、功能障礙程度和康復(fù)階段而異。參保人員需在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，并滿足嚴(yán)格的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，方可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
