70%-90%
云南楚雄職工醫(yī)保參保人員的子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合規(guī)定的康復(fù)治療項(xiàng)目，可按政策比例報(bào)銷部分費(fèi)用，具體報(bào)銷額度及范圍需根據(jù)診療項(xiàng)目、醫(yī)院等級(jí)及年度限額綜合判定。
康復(fù)醫(yī)學(xué)作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其兒童適應(yīng)癥的覆蓋范圍近年來(lái)持續(xù)擴(kuò)大。在楚雄州范圍內(nèi)，職工醫(yī)保參保家庭可通過(guò)醫(yī)保基金減輕腦癱、自閉癥、運(yùn)動(dòng)功能障礙等疾病的康復(fù)治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需滿足診斷明確、機(jī)構(gòu)合規(guī)、項(xiàng)目匹配三大核心條件。以下從政策框架、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及操作流程展開說(shuō)明：
一、政策覆蓋范圍
適用病種
包括但不限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥（如腦卒中、顱腦外傷）、兒童腦癱、發(fā)育遲緩、神經(jīng)肌肉疾病等23類疾病。需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，并制定康復(fù)治療計(jì)劃。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級(jí)
醫(yī)院等級(jí) 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） 年度支付限額 一級(jí) 90% 3萬(wàn)元 二級(jí) 85% 2.5萬(wàn)元 三級(jí) 80% 2萬(wàn)元 注：限額含康復(fù)治療費(fèi)、檢查費(fèi)等直接相關(guān)支出 可報(bào)銷康復(fù)項(xiàng)目
物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、言語(yǔ)治療（ST）、中醫(yī)康復(fù)等18類項(xiàng)目納入支付范圍。其中高頻理療設(shè)備使用（如沖擊波治療）單次報(bào)銷上限為200元，年度累計(jì)不超過(guò)10次。
二、申報(bào)流程與材料
預(yù)登記程序
患兒監(jiān)護(hù)人需攜帶醫(yī)保卡、診斷證明書（需加蓋醫(yī)院康復(fù)科公章）、治療方案原件，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊病種備案，審核通過(guò)后可在州內(nèi)任意康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元/次，三級(jí)醫(yī)院800元/次
支付順序：先自付部分→進(jìn)入統(tǒng)籌基金→超限額部分自費(fèi)
異地就醫(yī)：需提前辦理轉(zhuǎn)診備案，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)
三、特殊情形處理
聯(lián)合治療項(xiàng)目
當(dāng)康復(fù)治療與手術(shù)、化療等同步進(jìn)行時(shí)，康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷比例下調(diào)5%-15%，但重大疾病患者可申請(qǐng)臨時(shí)提高支付比例。中斷治療影響
連續(xù)治療間隔超過(guò)30日需重新備案，年度累計(jì)治療天數(shù)超過(guò)180天后，超出部分按普通門診政策執(zhí)行。家庭賬戶共濟(jì)
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付直系親屬的康復(fù)自付部分，需提前綁定親情賬戶并保留費(fèi)用明細(xì)憑證。
當(dāng)前政策框架下，兒童康復(fù)治療的醫(yī)保支付已形成"病種準(zhǔn)入-項(xiàng)目控費(fèi)-分級(jí)支付"的立體化管理體系。建議治療前通過(guò)12393醫(yī)保服務(wù)熱線或"云南醫(yī)保通"APP查詢最新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單及項(xiàng)目價(jià)格公示，同時(shí)注意保存完整病歷資料以備審核。隨著DRG/DIP支付改革推進(jìn)，未來(lái)將逐步擴(kuò)大康復(fù)類病種分組數(shù)量并優(yōu)化支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
