年度上限156次，月度限額13次
2025年廣東東莞針對終末期腎?。蚨景Y期） 患者的門診特殊病種透析治療，明確年度報(bào)銷上限為156次，月度限額13次，覆蓋血液透析與腹膜透析兩種方式，并對兒童患者、急診治療、異地就醫(yī)等特殊情況制定差異化規(guī)則?；颊咝柙诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，按實(shí)際次數(shù)結(jié)算并享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、政策適用范圍
1. 病種與患者資格
- 病種限定：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)終末期腎?。蚨景Y期） 患者，需提供三甲醫(yī)院診斷證明及病理報(bào)告。
- 特殊人群：兒童患者（18周歲以下） 按成人標(biāo)準(zhǔn)1.2倍計(jì)算年度次數(shù)（即187次/年）。
2. 治療機(jī)構(gòu)要求
須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或具備透析許可證的社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行，私立機(jī)構(gòu)需同步備案，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用不予報(bào)銷。
二、透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則
1. 基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)
| 治療方式 | 每周上限 | 年度上限 | 折算規(guī)則 |
|---|---|---|---|
| 血液透析 | ≤3次 | 156次（含急診追加） | 單次治療直接計(jì)入次數(shù)，急診單獨(dú)申報(bào) |
| 腹膜透析 | 每日≤4次換液 | 同血液透析（156次） | 按實(shí)際治療日數(shù)×1.2系數(shù)折算年度次數(shù) |
2. 特殊情況處理
| 情形 | 次數(shù)計(jì)算方式 | 需提交材料 |
|---|---|---|
| 急診透析 | 不計(jì)入月度限額，單獨(dú)申報(bào) | 急診病歷+繳費(fèi)清單 |
| 異地治療（備案） | 按東莞標(biāo)準(zhǔn)80%折算報(bào)銷次數(shù) | 轉(zhuǎn)診證明+結(jié)算發(fā)票 |
三、醫(yī)保報(bào)銷與待遇說明
1. 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例85%-95%，單次血液透析支付限額根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定（一類機(jī)構(gòu)450元/次，二類機(jī)構(gòu)400元/次）。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例70%-90%，腹膜透析每日費(fèi)用上限160元，超額部分需個(gè)人承擔(dān)。
2. 待遇對比（與2024年）
| 項(xiàng)目 | 2025年標(biāo)準(zhǔn) | 2024年標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 年度次數(shù)上限 | 156次（兒童187次） | 無明確限制 |
| 異地治療報(bào)銷 | 備案后按80%折算 | 需全額自費(fèi)后回莞手工報(bào)銷 |
| 急診處理 | 單獨(dú)申報(bào)，不計(jì)入月度限額 | 計(jì)入總次數(shù)，超額自費(fèi) |
四、注意事項(xiàng)
- 資格認(rèn)定：患者需每年重新提交診斷證明，未通過審核將暫停待遇。
- 費(fèi)用結(jié)算：治療費(fèi)用直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降低20%。
東莞醫(yī)保部門通過明確次數(shù)限制與折算規(guī)則，既保障終末期腎病患者的基本治療需求，也通過精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)使用?；颊呖赏ㄟ^醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院查詢具體待遇細(xì)則，確保治療合規(guī)性與報(bào)銷順暢。
