38種病種納入保障，15個(gè)工作日完成審核
2025年廣西河池市門診特殊慢性?。ㄩT特）資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)圍繞參保對(duì)象、病種范圍、材料要求、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)等核心環(huán)節(jié)形成規(guī)范體系，僅河池市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可申請(qǐng)，需符合《廣西門診特殊病種目錄》中的38個(gè)法定病種，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診并提交完整材料后，通過線上或線下渠道辦理，審核通過次月享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、申報(bào)對(duì)象與條件
1. 參保類型要求
僅限廣西河池市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員，異地參保者需提供參保地轉(zhuǎn)診證明或完成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移備案。退休人員需已辦理醫(yī)保退休認(rèn)定，參保狀態(tài)需為正常繳費(fèi)或累計(jì)繳費(fèi)滿1年。
2. 病情認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需符合《廣西門診特殊病種目錄（2025版）》中明確的病種及分級(jí)要求，常見包括：
- 高血壓Ⅲ期（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，或合并心、腦、腎等靶器官損害）
- 糖尿病并發(fā)癥（1型糖尿病自動(dòng)納入；2型糖尿病需合并腎?、笃诩耙陨稀⒁暰W(wǎng)膜病變?cè)鲋称诨蛱悄虿∽鉝agner分級(jí)≥2級(jí)）
- 新增病種：慢性阻塞性肺?。ㄏ拗囟然颊撸?、兒童孤獨(dú)癥（限18歲以下）
二、申報(bào)材料清單
| 材料類型 | 必要性 | 具體要求 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 必需 | 身份證/戶口簿原件及復(fù)印件、醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證（復(fù)印件需清晰） |
| 醫(yī)療診斷文件 | 必需 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的近1年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)、病理報(bào)告）、3份以上門診檢查記錄（如血糖監(jiān)測(cè)、心電圖、CT報(bào)告等） |
| 申請(qǐng)文書 | 必需 | 《門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》（醫(yī)院蓋章+醫(yī)師簽字）、本人簽字的《承諾書》 |
| 異地參保補(bǔ)充材料 | 非必需 | 異地參保者需提供參保地轉(zhuǎn)診證明或醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移備案表 |
三、辦理流程與渠道
1. 辦理時(shí)間
- 集中辦理期：每年1月1日至3月31日（逾期需等待下一批次）；
- 零星辦理：急診或新確診患者可隨時(shí)申請(qǐng)，審核周期為15個(gè)工作日。
2. 線上辦理渠道
通過以下平臺(tái)提交電子材料：
- 廣西醫(yī)保APP/微信公眾號(hào)：進(jìn)入“慢病業(yè)務(wù)—門診特殊慢性病資格認(rèn)定”模塊；
- 廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳：個(gè)人服務(wù)→門診特殊慢性病待遇資格認(rèn)定；
- 廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺(tái)：搜索“門診特殊慢性病認(rèn)定”在線提交。
3. 線下辦理流程
- 攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科；
- 填寫《申請(qǐng)表》并提交材料，工作人員當(dāng)場(chǎng)核驗(yàn)原件（復(fù)印件留存）；
- 醫(yī)保部門組織專家復(fù)核，必要時(shí)要求補(bǔ)充檢查；
- 審核結(jié)果通過短信或公示欄通知，通過后發(fā)放《特殊病種就醫(yī)證》。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
1. 報(bào)銷比例與限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 高血壓Ⅲ期 | 70% | 65% | 6000-10000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 75% | 70% | 5000-8000 |
| 惡性腫瘤放化療 | 按住院比例（85%） | 按住院比例（75%） | 10萬(wàn)（職工）/8萬(wàn)（居民） |
| 兒童孤獨(dú)癥（新增） | 80% | 75% | 8000 |
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：持《特殊病種就醫(yī)證》在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，無需墊付費(fèi)用；
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，報(bào)銷比例較本地降低5%，需回參保地手工報(bào)銷。
3. 起付線與有效期
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保500元/年，居民醫(yī)保300元/年，同一病種年內(nèi)不重復(fù)計(jì)算；
- 資格有效期：部分病種需每年復(fù)核（如高血壓、糖尿?。杼峤荒甓葟?fù)查報(bào)告。
2025年河池門特政策通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化線上流程及明確材料標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提升保障效能。參保人員需注意材料真實(shí)性（偽造將取消資格并追責(zé)），并通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”查詢定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)，確保及時(shí)享受門診特殊慢性病報(bào)銷待遇。
