不再符合門特病認定標準、參保狀態(tài)終止、主動申請取消

當參保人員因病情痊愈、疾病進展不再適用原病種治療方案、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移出呼和浩特市、參保資格喪失（如死亡、停止繳費未在規(guī)定期限內(nèi)續(xù)保等）或個人主動申請退出時，其門特病待遇將按規(guī)定程序予以終止，需辦理相應(yīng)手續(xù)以停止享受相關(guān)報銷政策。

一、 門特病待遇終止的法定情形

門特病待遇并非終身享有，其持續(xù)性取決于參保人當前的健康狀況、疾病治療需求及參保狀態(tài)。根據(jù)2025年呼和浩特市醫(yī)療保障政策，以下三種情形將導(dǎo)致門特病待遇終止：

1. 醫(yī)學(xué)評估不再符合認定標準 當參保人員經(jīng)過定期復(fù)查或醫(yī)療機構(gòu)評估，確認其原有門特病已臨床治愈、病情穩(wěn)定無需特殊治療或已轉(zhuǎn)為普通門診可管理的慢性病時，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，將終止其門特病待遇。此機制旨在確保醫(yī)保資源精準用于真正需要長期、高額治療的患者。

2. 參保狀態(tài)發(fā)生根本性變化 參保人的醫(yī)保關(guān)系是享受門特病待遇的基礎(chǔ)。若出現(xiàn)以下情況，待遇自動或依規(guī)終止：

   • 參保人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至呼和浩特市以外地區(qū)；
   • 參保人停止繳納基本醫(yī)療保險費，且超過規(guī)定補繳期限；
   • 參保人因死亡、服刑等原因喪失參保資格。

3. 參保人主動申請取消 部分參保人因治療方案調(diào)整、經(jīng)濟狀況變化或認為普通門診報銷已能滿足需求，可自愿向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交書面申請，要求終止門特病待遇。此申請一經(jīng)受理并辦結(jié)，待遇即行停止。

二、 終止待遇的辦理流程與材料

為保障參保人權(quán)益并確保流程規(guī)范，2025年呼和浩特市對門特病終止手續(xù)進行了優(yōu)化，主要分為自動終止與主動辦理兩類。

1. 線上辦理渠道 參保人可通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“青城醫(yī)療保障”微信公眾號，登錄個人賬戶，在“門特病管理”模塊中選擇“終止申請”，按提示填寫信息并上傳材料，實現(xiàn)“零跑腿”辦理。

2. 線下辦理網(wǎng)點 可前往呼和浩特市各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳或指定的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站提交申請。建議提前電話咨詢所需材料，避免遺漏。

3. 特殊情況處理 對于行動不便的參保人，可委托親屬代辦，需提供雙方身份證原件、授權(quán)委托書及上述對應(yīng)材料。因死亡終止的，由法定繼承人持死亡證明、關(guān)系證明等辦理待遇終止及后續(xù)清算。

三、 待遇終止后的注意事項

門特病待遇終止后，參保人的醫(yī)療保障并未中斷，而是回歸到普通門診統(tǒng)籌或住院報銷體系。

1. 就醫(yī)結(jié)算方式變化 原享受門特病報銷的疾病，將按普通門診費用進行結(jié)算，起付線、報銷比例和年度限額均調(diào)整為普通門診標準。例如，高血壓患者在門特病待遇下可能享受70%報銷，終止后可能按50%比例計入普通門診統(tǒng)籌。

2. 復(fù)查與重新申請機制 若病情復(fù)發(fā)或進展，符合新的門特病認定標準，參保人可重新提交病歷資料，申請門特病資格認定，經(jīng)審核通過后可再次享受相應(yīng)待遇。

3. 醫(yī)保賬戶與待遇銜接 待遇終止不影響個人醫(yī)保賬戶余額使用及住院、大病保險等其他醫(yī)保待遇。參保人應(yīng)繼續(xù)按時繳費，確保整體醫(yī)保權(quán)益不受影響。

參保人員應(yīng)根據(jù)自身健康狀況和實際需求，理性對待門特病待遇的享受與終止，及時辦理相關(guān)手續(xù)，確保醫(yī)保基金合理使用和個人權(quán)益的連續(xù)性。