83種門特病、住院起付線減半、報(bào)銷比例最高達(dá)97%
2025年安徽合肥針對(duì)患有門診特殊病的學(xué)生兒童，執(zhí)行統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病待遇政策，病種范圍擴(kuò)至83種，涵蓋兒童高發(fā)特病，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，報(bào)銷比例與住院一致最高達(dá)97%，并可通過家庭醫(yī)生簽約進(jìn)一步減免起付線，多病種疊加支付額度，大病保險(xiǎn)支付限額隨連續(xù)參保年限提升，全面保障學(xué)生兒童門特病治療需求。
一、病種范圍與認(rèn)定
病種數(shù)量與覆蓋 2025年合肥市門特病病種擴(kuò)容至83種，覆蓋常見慢性病、特殊病及兒童高發(fā)疾病，如腦癱、生長(zhǎng)激素缺乏癥、血友病、白血病、糖尿病、癲癇等，兒童學(xué)生可根據(jù)具體病情申請(qǐng)對(duì)應(yīng)病種待遇。
認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)。
- 提交材料：門特病申請(qǐng)表、門診/住院病歷、疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告、處方及發(fā)票。
- 認(rèn)定時(shí)限：材料齊全后15個(gè)工作日內(nèi)完成專家認(rèn)定，通過后次月起享受待遇。
二、待遇保障與報(bào)銷規(guī)則
起付線與報(bào)銷比例
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：按年度內(nèi)就診最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線執(zhí)行（如省屬三級(jí)醫(yī)院1000元）。
- 報(bào)銷比例：與住院比例一致，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)80%，市屬三級(jí)75%，省屬三級(jí)70%。
- 學(xué)生兒童住院優(yōu)待：18周歲及以下居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半（如省屬三級(jí)醫(yī)院僅需500元）。
支付限額與疊加規(guī)則
- 單病種限額：按病種及嚴(yán)重程度設(shè)定年度支付限額，如惡性腫瘤、尿毒癥等限額較高。
- 多病種疊加：以最高限額病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種按其限額60%增加額度，關(guān)聯(lián)病種按30%增加。
特殊減免與補(bǔ)充保障
- 家庭醫(yī)生簽約：在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療可減免起付線。
- “兩病”用藥保障：未達(dá)門特標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，基層用藥報(bào)銷70%，不設(shè)起付線，年度限額高血壓360元、糖尿病480元。
三、大病保險(xiǎn)與參保激勵(lì)
大病保險(xiǎn)待遇
- 起付線：1.5萬(wàn)元，特困、低保等人群減半。
- 報(bào)銷比例：分段報(bào)銷，5萬(wàn)元以下60%，5-10萬(wàn)元65%，10-20萬(wàn)元75%，20萬(wàn)元以上80%，困難人群各段提高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 支付限額：普通居民30萬(wàn)元，困難人群不設(shè)封頂。
參保激勵(lì)機(jī)制
- 連續(xù)參保：2025年起，連續(xù)參保滿4年后每多1年，大病保險(xiǎn)支付限額提高3000元，累計(jì)提升不超過6萬(wàn)元。
- 零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)：當(dāng)年未報(bào)銷者次年限額提高3000元，使用后清零。
- 斷保懲罰：每斷保1年降低限額3000元，累計(jì)降低不超過6萬(wàn)元。
四、申請(qǐng)與結(jié)算方式
線上申請(qǐng) 關(guān)注“合肥醫(yī)保”微信公眾號(hào)，進(jìn)入服務(wù)大廳，填寫信息并上傳材料，實(shí)時(shí)查詢認(rèn)定結(jié)果。
直接結(jié)算 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病治療費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
2025年安徽合肥門特病學(xué)生兒童待遇體系以83種病種全覆蓋、報(bào)銷比例高、起付線可減免、支付額度可疊加、大病保險(xiǎn)有激勵(lì)為核心，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約與線上便民服務(wù)，切實(shí)減輕患病學(xué)生兒童家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障平等可及的醫(yī)療保障權(quán)益。
