榆林市職工醫(yī)保在康復科骨科康復的報銷比例，一級醫(yī)院為 88%，二級醫(yī)院為 85%，三級醫(yī)院為 82%。
陜西榆林職工醫(yī)保報銷骨科康復費用，需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診，持醫(yī)?？ň歪t(yī)，結算時系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保支付部分，個人支付自費金額。若需手工報銷，要準備好相關材料提交申請。報銷比例因醫(yī)院等級不同有所區(qū)別，還設有起付線和年度支付限額。
一、報銷前提條件
- 定點醫(yī)療機構：必須在榆林市醫(yī)保定點的康復醫(yī)療機構或設有康復科的定點醫(yī)院進行骨科康復治療 。非定點機構產(chǎn)生的費用，醫(yī)?；鹨话悴挥柚Ц丁＠缬芰质械谝会t(yī)院康復醫(yī)學科、榆林市中醫(yī)醫(yī)院康復科等都是定點醫(yī)院科室 。
- 醫(yī)保狀態(tài)正常：職工需正常繳納醫(yī)保費用，不存在欠費等異常情況，才能享受醫(yī)保報銷待遇。若因離職等原因?qū)е箩t(yī)保斷繳，在補繳費用并滿足當?shù)匾?guī)定的等待期后，才可恢復報銷資格。
二、報銷范圍
（一）診療項目
- 康復評定類：如康復綜合評定，要求有明確的功能障礙，評定由 3 名以上專業(yè)人員開展，至少包含兩個評估項目，一個住院期間醫(yī)保支付不超過三次，兩次評定間隔時間不短于 14 天；日常生活能力評定，限康復項目實施中涉及的評定，1 個疾病過程支付不超過 4 次等可以報銷。但一些特殊的、非醫(yī)保目錄內(nèi)的高端評定項目無法報銷。
- 治療類：運動療法限器質(zhì)性病變導致的肌力、關節(jié)活動度和平衡功能障礙的患者，1 個疾病過程支付不超過 3 個月，每日支付不超過 2 次（包括項目合并計算），與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練同時使用時只支付其中 1 項；偏癱肢體綜合訓練 1 個疾病過程支付不超過 3 個月，與運動療法同時使用時只支付其中 1 項等。常見的針灸、推拿、微波治療、電磁療等康復治療項目通常也屬于醫(yī)保報銷范圍 。但美容整形類的康復治療，如骨折后為追求外觀完美進行的額外整形康復項目不在報銷范圍內(nèi)。
（二）藥品
- 甲類藥品：全國基本統(tǒng)一、能保證臨床基本需求的藥物，費用全額納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，按基本醫(yī)療保險的給付標準支付費用。例如常見的用于止痛的布洛芬等。
- 乙類藥品：先由職工自付一定比例費用后，再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險給付標準支付費用。各地可根據(jù)自身情況調(diào)整乙類藥物目錄。如部分進口的促進骨骼愈合的藥物。而主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品，如人參、鹿茸等；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑（特殊情況除外）等不在報銷范圍。
（三）醫(yī)療服務設施
- 床位費：參保人員在住院接受骨科康復治療期間的床位費可報銷。但不同等級醫(yī)院標準有差異，二級以上定點醫(yī)院一般為 120 元 / 日，一級定點醫(yī)院為 90 元 / 日，一個醫(yī)保年度內(nèi)單個參保病人統(tǒng)籌基金最高支付床日為 90 天。超出部分需個人承擔。
- 其他設施：基本醫(yī)療保險基金不予支付就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費等生活服務項目和服務設施費用 。
三、報銷比例與限額
（一）報銷比例
| 醫(yī)院等級 | 報銷比例 |
|---|---|
| 一級醫(yī)院 / 社區(qū)衛(wèi)生服務機構 | 88% |
| 二級醫(yī)院 | 85% |
| 三級醫(yī)院 | 82% |
| 退休人員省內(nèi)就醫(yī)及跨省異地備案長期居住人員執(zhí)行市內(nèi)本地待遇標準。 若經(jīng)批準轉(zhuǎn)外定點醫(yī)院，起付線 1000 元，按 65% 報銷；自主轉(zhuǎn)外非定點醫(yī)院起付線 2000 元，按 60% 報銷 。 |
（二）支付限額
職工醫(yī)保年度最高支付限額為 25 萬元，超過部分進入大額醫(yī)療費用補助范圍，按 92% 報銷（上不封頂）。門診統(tǒng)籌方面，起付線 30 元，月報銷限額 300 元，年度支付限額 1200 元，按 60% 報銷，退休職工年度支付限額 1800 元 。藥品報銷方面，職工醫(yī)保藥品目錄內(nèi)費用可報銷，年報銷限額 3 萬元，超過部分需自費 。
四、報銷流程
- 住院報銷流程
- 入院登記：患者需攜帶身份證、醫(yī)?？ǖ认嚓P證件在入院 24 小時內(nèi)到醫(yī)院的醫(yī)保辦或住院處進行登記，告知工作人員自己有醫(yī)保，辦理入院手續(xù)，同時醫(yī)保系統(tǒng)會讀取參保人資料并辦理住院號。若未及時登記，可能影響報銷。
- 就醫(yī)治療：在住院期間，按照醫(yī)生的建議接受骨科康復治療，醫(yī)院會詳細記錄患者的醫(yī)療費用明細。期間要注意保存好相關票據(jù)和材料。
- 出院結算：醫(yī)生開具出院證明后，患者或家屬攜帶出院證明、身份證、醫(yī)?？ㄒ约白o士站提供的相關材料，前往醫(yī)院的出院窗口辦理出院結算手續(xù)。醫(yī)院的醫(yī)保結算系統(tǒng)會自動計算醫(yī)保報銷金額和患者自付金額，患者只需支付自付部分即可完成結算。
- 門診報銷流程
- 就診：患者持醫(yī)?？ê蜕矸葑C到定點醫(yī)院的康復科就診，醫(yī)生根據(jù)病情開具處方和治療項目。
- 支付：患者在門診藥房取藥或在康復科進行治療時，產(chǎn)生的費用可以通過醫(yī)保卡進行即時結算，符合醫(yī)保報銷范圍的費用，系統(tǒng)自動扣除報銷部分，個人支付剩余金額。若因特殊情況未能即時結算，需保留好發(fā)票、費用清單等材料。
- 報銷申請（如有需要）：若未能即時結算，患者需在規(guī)定時間內(nèi)，一般是費用發(fā)生次年 3 月底前，將門診發(fā)票、費用清單、診斷證明等材料，提交至參保地醫(yī)保中心窗口辦理報銷，或通過 “榆林醫(yī)保” 小程序上傳電子版材料進行申請 。審核通過后，報銷金額會打入個人銀行賬戶。
五、異地就醫(yī)報銷
- 備案：因工作、居住等原因在異地進行骨科康復治療，需提前通過 “國家醫(yī)保服務平臺” APP、“榆林醫(yī)保” 小程序等線上渠道，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行異地就醫(yī)備案。未備案直接異地就醫(yī)，可能會降低報銷比例甚至無法報銷。
- 結算：備案成功后，在異地醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，可直接使用醫(yī)?？ńY算，報銷比例按照榆林市醫(yī)保政策執(zhí)行 。若因特殊情況未能直接結算，需保留門診緊急搶救病歷、診斷證明、費用明細清單、門診發(fā)票、住院病歷復印件、住院費用明細單、就診醫(yī)院級別證明及住院票據(jù)等材料，回參保地醫(yī)保辦辦理報銷。
在陜西榆林進行骨科康復治療，職工醫(yī)保可按規(guī)定報銷符合條件的費用，涉及診療項目、藥品、醫(yī)療服務設施等方面。報銷比例依醫(yī)院等級不同，設有支付限額，按住院和門診流程報銷，異地就醫(yī)需提前備案 。
