33種門診規(guī)定病種、10種重特大疾病門診病種、259種特藥、職工醫(yī)保支付85%、居民醫(yī)保支付80%、不設(shè)起付線、一年一周期、全省互認(rèn)。
2025年河南鄭州特殊病種特藥申請(qǐng)條件主要包括：參保人員需提供確診病歷復(fù)印件或門診病歷、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的3個(gè)月內(nèi)診斷證明，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步審核及專家鑒定通過，方可享受特藥醫(yī)保待遇；特藥實(shí)行分類管理，部分急搶救情況可先診治后補(bǔ)申報(bào)，一個(gè)治療周期通常為一年，待遇全省互認(rèn)，支付比例職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保80%，不設(shè)起付線。
一、門診規(guī)定病種
病種范圍與支付標(biāo)準(zhǔn) 門診規(guī)定病種共33種，如惡性腫瘤、異體器官移植、終末期腎病等，實(shí)行限額管理。職工醫(yī)保支付比例為85%，居民醫(yī)保為70%。終末期腎病兩類人群支付比例均為85%，首自付為0。支付限額為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)。
病種類型病種數(shù)量職工醫(yī)保支付比例居民醫(yī)保支付比例首自付比例支付限額門診規(guī)定病種
33種
85%
70%
按政策
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)限額
終末期腎病
單列
85%
85%
0
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)限額
異地結(jié)算 自2024年4月起，除慢性丙型肝炎外的32種病種實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算，其中6種病種已實(shí)現(xiàn)跨省異地直接結(jié)算。
申請(qǐng)流程 參保人可任選一家有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，提交病歷、診斷證明等資料，經(jīng)專家鑒定通過后即可享受待遇。
二、重特大疾病門診病種
病種范圍與支付標(biāo)準(zhǔn) 重特大疾病門診病種共10種，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血等，實(shí)行限額管理。職工醫(yī)保支付比例為85%，居民醫(yī)保為80%，乙類藥品和部分診療項(xiàng)目首自付為0。
病種類型病種數(shù)量職工醫(yī)保支付比例居民醫(yī)保支付比例首自付比例支付限額重特大疾病門診病種
10種
85%
80%
0
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)限額
異地結(jié)算 自2024年4月起，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和再生障礙性貧血實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算。
申請(qǐng)流程 與門診規(guī)定病種一致，需提供病歷、診斷證明等，經(jīng)專家鑒定通過。
三、重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品
特藥范圍與支付標(biāo)準(zhǔn) 共有259種特藥，2025年新增42種國家談判藥品，實(shí)行限額或限治療方案管理。職工醫(yī)保支付比例為85%，居民醫(yī)保為80%，乙類藥品首自付比例按具體政策調(diào)整。支付不設(shè)起付線，費(fèi)用計(jì)入年度最高支付限額。
藥品類型藥品數(shù)量職工醫(yī)保支付比例居民醫(yī)保支付比例起付線支付限額門診特定藥品
259種
85%
80%
無
限額或限治療方案
申請(qǐng)條件與材料 參保人需攜帶確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）或門診病歷、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個(gè)月內(nèi)診斷證明及其他相關(guān)資料，按參保地流程完成特藥待遇認(rèn)定。急搶救類特藥可先治療后補(bǔ)申報(bào)。
特藥分類與管理 特藥分為三類管理：一類為急搶救類，二類為治療周期長、用藥指征明確類，三類為聯(lián)合用藥、預(yù)防性用藥類。特藥一年為一個(gè)治療周期，需定點(diǎn)就醫(yī)購藥，全省互認(rèn)。如需同時(shí)使用2種及以上特藥，需有臨床指南或說明書依據(jù)，并經(jīng)2名責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)。
“雙通道”購藥 參保人可選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店購藥，處方需由責(zé)任醫(yī)師開具，醫(yī)保電子憑證結(jié)算。
2025年河南鄭州特殊病種特藥政策體系完善，覆蓋病種廣泛，申請(qǐng)流程規(guī)范，支付比例高，特藥管理分類科學(xué)，極大減輕了重特大疾病患者用藥負(fù)擔(dān)，保障了參保人員醫(yī)保待遇的公平性和可及性。
