住院報銷比例70%-90%，門診需特定病種備案
廣東肇慶康復(fù)科疼痛康復(fù)醫(yī)保報銷需結(jié)合參保類型（職工/居民）、就醫(yī)方式（門診/住院）及醫(yī)療機構(gòu)級別確定比例，僅限醫(yī)保目錄內(nèi)項目，并需通過定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
一、報銷核心條件
定點醫(yī)療機構(gòu)
需在肇慶市康復(fù)科醫(yī)保定點醫(yī)院就診，如肇慶市第一人民醫(yī)院（三級，支持異地醫(yī)保）、端州區(qū)人民醫(yī)院（二級，限本地居民）等12家機構(gòu)，涵蓋骨科康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)等專科服務(wù)。醫(yī)保目錄范圍
- 可報銷項目：經(jīng)顱磁刺激（TMS，限三級醫(yī)院）、外骨骼機器人訓(xùn)練（限脊髓損傷/腦卒中后3個月內(nèi)）、物理因子治療（如激光療法）。
- 不可報銷項目：低頻/中頻電刺激、傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)、紅外線療法等2025年新規(guī)移出項目。
醫(yī)療指征
僅限器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的疼痛康復(fù)，如骨折術(shù)后、腦卒中后遺癥等，需提供病歷、康復(fù)評估報告（如Fugl-Meyer評分）。
二、報銷比例與限額
（一）住院報銷
| 醫(yī)院級別 | 職工醫(yī)保（在職/退休） | 居民醫(yī)保 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 91% / 93% | 90% | 400元 | 基本醫(yī)保+大病保險合計62萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 85% / 90% | 80% | 800元 | 同上 |
| 三級醫(yī)院 | 80% / 85% | 70% | 1200元 | 同上 |
（二）門診報銷
- 普通門診：職工醫(yī)保報銷50%-85%（年度限額2000-5000元），居民醫(yī)保報銷50%-60%（年度限額230元），疼痛康復(fù)一般不納入。
- 特定病種門診：需提前備案（如強直性脊柱炎、惡性腫瘤術(shù)后），職工醫(yī)保報銷80%-90%，居民醫(yī)保報銷65%-85%，無起付線，按季度/年度限額結(jié)算。
三、報銷流程
住院流程
- 持社?？?身份證在定點醫(yī)院入院，2個工作日內(nèi)完成醫(yī)保登記。
- 出院時直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院記賬，個人僅支付自付金額（起付線+比例自付+自費項目）。
門診特定病種流程
- 填寫《肇慶市特定病種門診申請表》，附病歷、檢查報告，由醫(yī)院專家小組審核。
- 社保局備案后發(fā)放特門手冊，就醫(yī)時憑手冊直接記賬。
異地就醫(yī)
需通過“粵省事”或國家醫(yī)保APP備案，起付線為市內(nèi)120%，報銷比例降低10%-20%（未備案降低20%）。
四、注意事項
- 材料要求：住院需費用清單、出院小結(jié)；門診需特門手冊、治療記錄（如3次以上康復(fù)評估報告，間隔≥14天）。
- 療效掛鉤：部分項目需達標(biāo)（如骨科康復(fù)關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至健側(cè)80%），未達標(biāo)可能扣減30%費用。
- 自費提示：智能康復(fù)項目（如機器人訓(xùn)練）可能需自付10%-30%，具體以醫(yī)院告知為準。
肇慶市疼痛康復(fù)醫(yī)保報銷需嚴格遵循“定點機構(gòu)、目錄項目、醫(yī)療指征”三大原則，建議就醫(yī)前通過醫(yī)保局熱線或醫(yī)院醫(yī)?？拼_認細節(jié)，避免因流程或材料問題影響報銷。
