2025年山西陽(yáng)泉特殊門診藥店購(gòu)藥報(bào)銷比例為70%-90%，起付線為每年500元，封頂線根據(jù)病種不同為2萬(wàn)-5萬(wàn)元。
參保人員需持社?？?、特殊門診備案表及處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算報(bào)銷部分費(fèi)用，個(gè)人僅需支付自付金額。
一、報(bào)銷資格與病種范圍
- 適用人群：參加陽(yáng)泉市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且通過(guò)特殊門診資格認(rèn)定的患者。
- 覆蓋病種：
- 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等12類重大疾病。
- 慢性病如糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）等8類。
| 病種類型 | 年度封頂線（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 50,000 | 90% |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 20,000 | 80% |
二、辦理流程
- 備案申請(qǐng)：
攜帶二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊門診備案，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 購(gòu)藥與結(jié)算：
- 在定點(diǎn)藥店出示社?？ㄅc備案編號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分。
- 異地購(gòu)藥需先墊付，后憑發(fā)票、處方至醫(yī)保窗口手工報(bào)銷，時(shí)限為30日內(nèi)。
三、注意事項(xiàng)
- 處方管理：處方有效期不超過(guò)7天，且需與備案病種一致。
- 年度清算：起付線累計(jì)計(jì)算，跨年度購(gòu)藥需重新備案。
- 違規(guī)處理：虛假購(gòu)藥或倒賣藥品將暫停報(bào)銷資格1年，并追回違規(guī)資金。
陽(yáng)泉市醫(yī)保局通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)審核藥店結(jié)算數(shù)據(jù)，確保基金安全。參保人員可通過(guò)“陽(yáng)泉醫(yī)?！盇PP查詢報(bào)銷記錄或撥打0353-12393咨詢。
