1-5年
雅安市基本醫(yī)療保險門診特殊病種待遇終止后，參保人員需在待遇期滿前主動申請復審。若未按時復審或復審未通過，待遇將自動終止。復審流程需提交近一年病歷及檢查報告，通過線上或線下渠道辦理，復審周期通常為30個工作日。
一、待遇終止條件與復審要求
1.待遇終止觸發(fā)情形
- 待遇期滿未申請復審
- 復審未通過醫(yī)學評估
- 參保狀態(tài)中斷或轉移
2.復審申請材料清單
| 材料類別 | 具體內容 |
|---|---|
| 基礎文件 | 《門診特殊病種復審申請表》、身份證/社?？◤陀〖?/td> |
| 醫(yī)療證明 | 近 12 個月二級以上醫(yī)院住院病歷、出院記錄、檢查報告（如 CT/MRI/化驗單） |
| 特殊情況補充 | 長期用藥記錄、?？漆t(yī)生診斷證明（針對慢性病需體現病情持續(xù)性） |
3.復審辦理渠道
- 線上途徑：通過“四川醫(yī)保”APP或微信小程序提交電子材料
- 線下途徑：定點醫(yī)療機構窗口或參保地醫(yī)保經辦機構遞交紙質材料
二、終止后的權益影響與補救措施
1.待遇終止后果
- 醫(yī)保基金停止支付相關病種門診費用
- 已配置的年度報銷限額清零，次年需重新計算
2.補救與申訴路徑
- 重新申請流程：按初次認定程序提交材料，需重新通過醫(yī)學評審
- 爭議處理：對復審結果有異議可向市醫(yī)療保障局提出書面申訴
三、常見病種復審周期與有效期
1.病種分類與復審周期
| 病種類別 | 復審周期 | 有效期 | 覆蓋疾病示例 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 1-3 年 | 自認定之日起 | 糖尿病、高血壓、冠心病 |
| 特殊疾病 | 3-5 年 | 自認定之日起 | 惡性腫瘤、器官移植術后、慢性腎衰竭 |
| 無需復審病種 | 無 | 長期有效 | 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、罕見病 |
2.有效期計算規(guī)則
- 待遇期從首次認定通過之日起算
- 多病種同時存在時，按最短有效期病種同步終止
四、特殊情形處理與政策銜接
1.跨區(qū)域復審規(guī)則
- 異地居住參保人可憑居住地醫(yī)院證明申請遠程復審
- 跨省轉移接續(xù)需提供原參保地待遇終止證明
2.政策過渡期安排
- 2025年底前，原地方性病種（如慢性骨髓炎）可申請過渡期復審
- 新增省級統(tǒng)一病種自動納入保障范圍，無需重復申請
五、便民服務與咨詢渠道
1.線上服務入口
- 復審進度查詢：登錄“四川醫(yī)保”平臺→“我的服務”→“門診特病管理”
- 電子材料上傳：支持PDF/JPG格式，單文件不超過10MB
2.線下服務網點
- 雅安市本級：雨城區(qū)先鋒路30號醫(yī)保局大廳（電話：0835-5898216）
- 縣域網點：各區(qū)縣政務服務中心醫(yī)保窗口（工作日9:00-17:00）
通過規(guī)范復審流程與明確權益邊界，雅安市構建了動態(tài)化、精準化的門診特殊病種管理體系。參保人員需密切關注待遇有效期，及時通過官方渠道完成復審，確保醫(yī)療保障連續(xù)性。政策執(zhí)行中強化智能監(jiān)控與人工審核結合，既保障基金安全，又維護患者合理權益。
