3個工作日內(nèi)完成備案，支持線上線下雙渠道辦理
2025年云南紅河州門診特殊病種轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理需由參保人向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核通過后備案，可在州內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保報銷待遇。轉(zhuǎn)診分為州內(nèi)轉(zhuǎn)診和跨省轉(zhuǎn)診，需滿足病種資格、材料齊全等條件，通過“云南醫(yī)保”平臺或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，備案后可直接結(jié)算或回參保地報銷。
一、轉(zhuǎn)診辦理條件與適用范圍
1. 參保與病種資格
- 參保要求：紅河州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保正常參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿1年，且已通過門診特殊病種資格認(rèn)定（需提前辦理《云南省特殊病慢性病門診待遇告知書》）。
- 病種范圍：覆蓋38類病種，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等17種重大疾?。ú辉O(shè)報銷封頂線），以及糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期等21種慢性病（年度限額15萬元）。
2. 轉(zhuǎn)診類型與適用場景
| 轉(zhuǎn)診類型 | 適用情況 | 備案機(jī)構(gòu) | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 州內(nèi)轉(zhuǎn)診 | 需跨縣市就醫(yī)或?qū)？圃\療 | 首診醫(yī)院醫(yī)保辦 | 單次有效 |
| 跨省轉(zhuǎn)診 | 州內(nèi)無治療條件需異地就醫(yī) | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 6個月 |
二、轉(zhuǎn)診申請材料清單
1. 基礎(chǔ)身份與參保材料
- 身份憑證：身份證、醫(yī)保電子憑證或社保卡原件及復(fù)印件；
- 資格證明：《云南省特殊病慢性病門診待遇申請情況告知書》（即“特病證”）。
2. 醫(yī)療診斷材料
- 轉(zhuǎn)診證明：由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院開具的《紅河州門診特殊病種轉(zhuǎn)診審批表》（需經(jīng)主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）；
- 病情材料：近期診斷證明書、住院病歷復(fù)印件、關(guān)鍵檢查報告（如CT、病理報告等，需加蓋醫(yī)院公章）。
三、轉(zhuǎn)診辦理流程
1. 線上辦理（推薦）
- 步驟1：登錄“云南醫(yī)保”微信小程序或“紅河醫(yī)保APP”，進(jìn)入“門特轉(zhuǎn)診備案”模塊；
- 步驟2：填寫轉(zhuǎn)診信息（就醫(yī)地、醫(yī)院名稱、病種），上傳電子材料（轉(zhuǎn)診審批表、診斷證明）；
- 步驟3：提交后3個工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過短信通知備案編號。
2. 線下辦理
- 州內(nèi)轉(zhuǎn)診：直接在首診醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，當(dāng)場辦結(jié)并打印備案單；
- 跨省轉(zhuǎn)診：攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口申請，5個工作日內(nèi)完成審核，領(lǐng)取紙質(zhì)備案表。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
1. 報銷比例與起付線
| 參保類型 | 重大疾病報銷比例 | 慢性病報銷比例 | 年度起付線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 85% | 800元 |
| 居民醫(yī)保 | 80% | 70% | 1200元 |
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在備案定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時，持社?？ɑ螂娮討{證直接結(jié)算，僅支付自付部分；
- 回參保地報銷：未直接結(jié)算的，需保留發(fā)票、費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)診備案表，次年3月前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口申請手工報銷。
五、注意事項
1. 備案時效與異地就醫(yī)
- 跨省轉(zhuǎn)診備案有效期6個月，逾期需重新申請；
- 未備案異地就醫(yī)，報銷比例降低20%，且需全額墊付費(fèi)用。
2. 材料與政策動態(tài)
- 所有醫(yī)療文書需加蓋醫(yī)院公章，復(fù)印件需注明“與原件一致”；
- 2025年新增慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等病種，可通過“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺”查詢最新目錄。
參保人可通過“云南醫(yī)保”小程序或撥打0873-12393熱線查詢轉(zhuǎn)診進(jìn)度及待遇明細(xì)，確保材料齊全、備案及時，以保障門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)報銷。
