職工醫(yī)保住院報銷比例90%，門診70%-80%；居民醫(yī)保住院65%-75%，門診60%
上海市骨科康復(fù)醫(yī)保報銷需在定點醫(yī)療機構(gòu)進行，涵蓋物理療法、運動療法等醫(yī)保目錄內(nèi)項目，報銷比例因參保類型（職工/居民）、就醫(yī)類型（門診/住院）及是否異地就醫(yī)存在差異，起付線以上費用按比例報銷，自費部分包括起付線、自付比例金額及非目錄項目費用。
一、報銷基本條件與比例
定點醫(yī)療機構(gòu)要求
需在上海市醫(yī)保定點康復(fù)醫(yī)院或綜合醫(yī)院康復(fù)科治療，如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心、上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科等。非定點機構(gòu)費用不予報銷。參保類型與報銷比例
參保類型 住院報銷比例 門診報銷比例 起付線 職工醫(yī)保（在職） 90% 70%-80% 住院1500元，門診500元 職工醫(yī)保（退休） 92% 75%-85% 住院700-1200元（按退休時間） 居民醫(yī)保 65%-75% 60% 住院500-1000元，門診300元 異地醫(yī)保 65% 50%-60% 按參保地政策執(zhí)行
二、報銷范圍與項目
可報銷項目
- 物理療法：電療、光療、磁療等（不含2025年移出目錄的低頻/中頻電刺激）。
- 運動療法：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等肢體功能恢復(fù)項目。
- 作業(yè)療法：日常生活能力訓(xùn)練（如穿衣、進食訓(xùn)練）。
- 中醫(yī)康復(fù)：針灸、推拿等傳統(tǒng)項目（需單次治療時長≥45分鐘）。
- 骨科專項：關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)、骨折后功能訓(xùn)練等。
不可報銷項目
- 評定類項目（如平衡功能評估）、進口耗材（高比例自付）。
- 生活服務(wù)類費用：陪護費、洗理費、急救車費等。
- 非必要醫(yī)療項目：美容整形、康復(fù)期間保健品等。
三、費用計算方式
以職工醫(yī)保在職人員住院1萬元為例（假設(shè)全部項目在醫(yī)保目錄內(nèi)）：
- 計算公式：（總費用-起付線）×報銷比例
- 報銷金額：（10000元-1500元）×90%=7650元
- 個人自付：1500元（起付線）+（10000-1500）×10%=2350元
四、報銷流程
就醫(yī)備案
- 首次康復(fù)治療需由主治醫(yī)生開具《康復(fù)治療計劃書》，明確治療周期與項目。
- 異地就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理備案，選擇上海市定點機構(gòu)。
費用結(jié)算
- 本地就醫(yī)：憑社保卡在定點醫(yī)院直接結(jié)算，只需支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：先自費墊付，保留費用清單、病歷等憑證，回參保地醫(yī)保局手工報銷。
五、注意事項
療效掛鉤要求
2025年起，骨科康復(fù)實行療效掛鉤結(jié)算：關(guān)節(jié)活動度需恢復(fù)至健側(cè)80%以上，未達(dá)標(biāo)則報銷比例降低30%。目錄外項目提示
2025年新政中，低頻電刺激、紅外線療法等項目已移出醫(yī)保目錄，治療前需確認(rèn)項目是否在報銷范圍內(nèi)，避免自費。年度限額
門診康復(fù)治療年度累計報銷限額8000元，住院無封頂線（按比例報銷）。
上海市骨科康復(fù)醫(yī)保報銷政策旨在減輕患者負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵守定點就醫(yī)、目錄項目及療效要求。建議治療前通過醫(yī)院醫(yī)保窗口或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢項目報銷資格，結(jié)算時核對費用清單，確保合規(guī)報銷。
