10種

2025年，湖南岳陽市已全面開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種門診慢特病相關(guān)治療費用的跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員在異地就醫(yī)時可直接刷卡結(jié)算，無需先行墊付再回岳陽報銷。

一、政策覆蓋范圍

1. 適用病種目錄：岳陽市執(zhí)行國家統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及名稱，目前已將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種群眾需求大、各地普遍開展的病種納入跨省直接結(jié)算范圍 。此目錄由國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定，岳陽市不得自行增刪 。
2. 適用人群：凡參加岳陽市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，均可享受此項服務(wù) 。
3. 適用機構(gòu)：全國范圍內(nèi)已接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，均可為岳陽市參?；颊咛峁╅T診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。截至2025年第一季度末，全國此類定點醫(yī)療機構(gòu)已達7.4萬家 。

二、結(jié)算規(guī)則與流程

1. 支付范圍執(zhí)行“就醫(yī)地目錄”：參保人在異地就醫(yī)時，其使用的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等，需符合就醫(yī)地（即就診醫(yī)院所在省份）的基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定 。
2. 報銷比例執(zhí)行“參保地政策”：起付線、報銷比例、最高支付限額等待遇標準，均按照岳陽市（參保地）的相關(guān)政策執(zhí)行 。例如，岳陽市對在職和退休職工的普通門診統(tǒng)籌基金支付限額不同，但此額度不直接適用于門診慢特病，后者有獨立的年度支付上限 。
3. 操作流程簡便化：參保人員需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線上渠道完成異地就醫(yī)備案。就醫(yī)時，持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，在已開通跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，僅需支付個人自付部分，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間清算 。

三、保障機制與數(shù)據(jù)成效

1. 資金清算機制：醫(yī)療費用的跨省清算由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責，按月匯總后上傳至國家平臺，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)則進行審核并撥付資金，原則上在15個工作日內(nèi)完成清算資金上解 。
2. 全國推廣成效：2024年，全國門診慢特病跨省直接結(jié)算人次達622.07萬，減少個人墊付金額63.84億元，同比增幅顯著 。截至2025年第一季度，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算已惠及超7000萬人次，累計減少個人墊付近470億元 。
3. 對比優(yōu)勢：相較于傳統(tǒng)“先墊付、后報銷”模式，跨省直接結(jié)算極大減輕了參保人的經(jīng)濟壓力和奔波之苦，實現(xiàn)了“信息多跑路，群眾少跑腿”。

2025年岳陽市特殊門診跨省直接結(jié)算的全面開通，是國家深化醫(yī)保改革、推進公共服務(wù)均等化的具體體現(xiàn)，標志著岳陽市參保群眾在異地就醫(yī)時，能夠更便捷、更高效地享受到與本地同等的醫(yī)保待遇，切實提升了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。