82種
2025年，山東煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種執(zhí)行山東省統(tǒng)一目錄，共有82種，包括48種省定病種和34種此前已認(rèn)定的本地原有病種，參保人員需經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后方可享受相關(guān)待遇 。
一、病種范圍與政策依據(jù)
統(tǒng)一執(zhí)行省級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 自2025年1月1日起，煙臺(tái)市全面執(zhí)行山東省醫(yī)療保障局等部門聯(lián)合發(fā)布的統(tǒng)一門診慢特病基本病種目錄 。這意味著，煙臺(tái)市原有的、超出省規(guī)定范圍的特殊病種不再新增認(rèn)定，所有新申請(qǐng)均需符合省定標(biāo)準(zhǔn) 。目前，全市門診慢特病和單獨(dú)支付病種共計(jì)82種，其中省統(tǒng)一規(guī)定的病種為48種 。
過(guò)渡期保障與原有病種處理 對(duì)于在2025年1月1日前已經(jīng)過(guò)認(rèn)定并享受待遇的參保人員，即使其病種屬于原煙臺(tái)市獨(dú)有的、超出省目錄范圍的，其待遇資格依然有效，可繼續(xù)按原政策享受報(bào)銷 。對(duì)于在2025年1月1日后才確診且未進(jìn)行認(rèn)定的參保人員，若其疾病不屬于省定目錄，則無(wú)法再獲得新的門診慢特病資格認(rèn)定 。
二、主要涵蓋病種與跨省結(jié)算
核心重大疾病保障 煙臺(tái)市納入保障的重大疾病病種與國(guó)家及省政策保持一致，重點(diǎn)覆蓋需要長(zhǎng)期治療、費(fèi)用高昂的慢性病和重特大疾病，確?！氨４蟛 ?。這包括但不限于：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療（如腎、肝、心臟移植術(shù)后）。這些是參保人最關(guān)注的核心保障病種。
常見(jiàn)慢性病與“兩病”管理 常見(jiàn)的慢性病也被納入保障范圍，例如高血壓和糖尿病 。針對(duì)這兩種病，居民醫(yī)保還設(shè)有專門的“兩病”門診用藥保障機(jī)制，報(bào)銷比例可達(dá)75% 。其他如甲狀腺功能減退、慢性腎功能不全等也屬于保障范疇 。
跨省直接結(jié)算服務(wù) 為方便異地就醫(yī)人員，煙臺(tái)市已實(shí)現(xiàn)多種門診慢特病的跨省直接結(jié)算 。目前，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種病種已開(kāi)通跨省直接結(jié)算服務(wù)，極大地方便了參保群眾 。
對(duì)比維度 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
病種范圍 | 執(zhí)行全省統(tǒng)一的82種門診慢特病目錄 | 執(zhí)行全省統(tǒng)一的82種門診慢特病目錄 |
年度最高支付限額 | 根據(jù)不同病種設(shè)定，具體限額由市級(jí)政策確定 | 根據(jù)不同病種設(shè)定，具體限額由市級(jí)政策確定 |
報(bào)銷比例 | 通常高于居民醫(yī)保，具體比例依病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而定 | 通常低于職工醫(yī)保，部分病種有特定報(bào)銷比例（如“兩病”達(dá)75%） |
“兩病”保障 | 可享受高血壓、糖尿病門診用藥保障 | 可享受高血壓、糖尿病門診用藥保障，報(bào)銷比例達(dá)75% |
跨省結(jié)算病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異等10種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異等10種 |
定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 在全市及省內(nèi)指定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 | 在全市及省內(nèi)指定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 |
2025年煙臺(tái)市的門診慢特病政策以省級(jí)統(tǒng)一目錄為核心，實(shí)現(xiàn)了病種范圍的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)通過(guò)保留過(guò)渡期待遇、擴(kuò)大跨省結(jié)算病種等方式，既保證了政策的嚴(yán)肅性，又最大程度地維護(hù)了參保人的合法權(quán)益，確保了對(duì)重大疾病和慢性病患者的持續(xù)有效保障。
