截至2025年9月，江蘇鹽城已實現(xiàn)特殊門診跨省直接結算全覆蓋，惠及參保人員超50萬人次，結算金額突破3億元。

江蘇鹽城特殊門診跨省直接結算政策的實施，標志著異地就醫(yī)便利化邁入新階段，有效解決了長期異地居住、工作參保人員的門診慢特病報銷難題，通過國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)實時結算，大幅減輕了患者墊資壓力和跑腿負擔。

一、政策背景與實施意義

1. 國家醫(yī)保改革深化
   鹽城作為長三角醫(yī)保一體化重要節(jié)點城市，響應《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》要求，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等12種門診慢特病納入跨省結算范圍，推動醫(yī)保服務從"省內(nèi)通"向"全國通"升級。

2. 民生需求驅動
   鹽城常年異地居住人口約28萬，其中老年群體占比達65%，此前需先墊付再回參保地報銷，平均周期長達45天。政策實施后，結算時限壓縮至即時完成，個人墊付資金減少90%以上。

3. 區(qū)域協(xié)同效應
   與上海、浙江、安徽等省市建立醫(yī)保結算協(xié)同機制，統(tǒng)一病種編碼和待遇標準，形成"一地辦理、全國通用"的服務模式，2025年區(qū)域間結算量占比達總量的78%。

表：鹽城特殊門診跨省結算主要病種及覆蓋范圍

二、操作流程與技術創(chuàng)新

1. 三步完成結算
   參保人員通過國家醫(yī)保服務平臺APP或異地就醫(yī)備案小程序完成備案，在異地定點醫(yī)療機構持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結算，系統(tǒng)自動按參保地政策計算報銷金額。

2. 智能審核系統(tǒng)
   開發(fā)AI輔助審核模塊，對醫(yī)療費用明細進行實時校驗，2025年審核準確率達99.2%，較人工審核效率提升15倍，有效防范過度醫(yī)療和欺詐騙保行為。

3. 數(shù)據(jù)安全保障
   采用區(qū)塊鏈技術加密傳輸結算數(shù)據(jù)，建立跨省清算對賬機制，實現(xiàn)每日自動清分，資金劃撥周期從T+30縮短至T+1，保障醫(yī)保基金安全高效運行。

表：跨省結算與傳統(tǒng)報銷模式對比

三、社會效益與未來展望

1. 減負效果顯著
   2025年1-9月，鹽城參保人員異地就醫(yī)人均減負達3,200元，其中尿毒癥透析患者年均可減少墊資4.8萬元，家庭經(jīng)濟壓力明顯緩解。

2. 醫(yī)療資源優(yōu)化
   推動分級診療落實，引導常見慢特病患者在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，三級醫(yī)院特殊門診量占比下降12%，醫(yī)療資源配置更趨合理。

3. 服務持續(xù)升級
   計劃2026年將罕見病用藥和康復治療納入結算范圍，試點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院跨省結算，構建"線上+線下"一體化醫(yī)保服務體系，讓改革紅利惠及更多群體。

江蘇鹽城特殊門診跨省直接結算的全面落地，不僅體現(xiàn)了醫(yī)保公共服務均等化的重大進步，更通過技術創(chuàng)新和制度突破，為全國異地就醫(yī)改革提供了可復制的"鹽城經(jīng)驗"，持續(xù)增強人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。