覆蓋38類特殊病種，惠及濮陽(yáng)市超10萬(wàn)跨省參保患者
2025年9月，河南省濮陽(yáng)市正式開(kāi)通特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)保改革邁出關(guān)鍵一步。通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，異地安置退休人員、常駐異地工作人員等群體在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受“就醫(yī)地目錄、參保地待遇、就醫(yī)地管理”的一體化結(jié)算模式，徹底告別過(guò)去“先墊付、后報(bào)銷”的資金壓力與流程繁瑣問(wèn)題。
一、政策背景與目標(biāo)
跨省結(jié)算難題的突破
此前，特殊病種患者跨省就醫(yī)需自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，并攜帶大量材料返回參保地報(bào)銷，周期長(zhǎng)達(dá)1-3個(gè)月。新政策通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)**“出院即結(jié)算”**，報(bào)銷周期縮短至即時(shí)完成。國(guó)家政策推動(dòng)的必然要求
響應(yīng)《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于擴(kuò)大門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)的通知》要求，濮陽(yáng)市作為河南省首批試點(diǎn)城市，將38類特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等）納入覆蓋范圍，占全國(guó)統(tǒng)一病種目錄的85%。區(qū)域醫(yī)療資源均衡化需求
濮陽(yáng)市作為人口凈流入城市，跨省就醫(yī)需求年均增長(zhǎng)12%。新政策預(yù)計(jì)每年為10.7萬(wàn)跨省參保患者減少墊付資金超8億元。
二、核心機(jī)制與覆蓋范圍
| 對(duì)比維度 | 傳統(tǒng)模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
| 結(jié)算流程 | 患者墊付→回參保地報(bào)銷 | 就醫(yī)地醫(yī)院直接結(jié)算 |
| 材料提交 | 病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等紙質(zhì)材料 | 醫(yī)保電子憑證+電子病歷自動(dòng)調(diào)取 |
| 報(bào)銷比例 | 參保地政策，差異較大 | 按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)計(jì)算 |
| 結(jié)算時(shí)效 | 1-3個(gè)月 | 出院時(shí)實(shí)時(shí)完成 |
直接結(jié)算流程
患者通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社保卡在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院登記，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)參保地待遇信息，結(jié)算時(shí)僅需支付自付部分。濮陽(yáng)市首批接入21家跨省結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋北京、上海等15個(gè)省份。覆蓋病種與人群
病種范圍：涵蓋慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等38類高發(fā)特殊病種。
適用人群：異地安置退休人員、常駐異地工作人員、異地長(zhǎng)期居住人員等。
資金清算方式
采用**“就醫(yī)地清算，參保地支付”**模式，醫(yī)院與濮陽(yáng)市醫(yī)保局按月結(jié)算，患者無(wú)需承擔(dān)跨省資金流轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
三、實(shí)施效果與社會(huì)反響
患者負(fù)擔(dān)顯著減輕
以器官移植術(shù)后抗排異治療為例，跨省患者年均醫(yī)療費(fèi)用約30萬(wàn)元，新政策可減少墊付資金24萬(wàn)元（按80%報(bào)銷比例計(jì)算）。區(qū)域醫(yī)療協(xié)作深化
濮陽(yáng)市與北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院等8家頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診通道，患者異地就醫(yī)效率提升40%。醫(yī)保管理效能提升
通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一平臺(tái)，濮陽(yáng)市醫(yī)保部門可實(shí)時(shí)監(jiān)控跨省結(jié)算數(shù)據(jù)，異常費(fèi)用審核周期從15天縮短至48小時(shí)。
該政策的落地不僅解決了跨省特殊病種患者“報(bào)銷難、墊付久”的痛點(diǎn)，更通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算流程推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保一體化進(jìn)程。隨著系統(tǒng)優(yōu)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入量增加，濮陽(yáng)市預(yù)計(jì)2026年跨省直接結(jié)算量將同比增長(zhǎng)50%，進(jìn)一步釋放醫(yī)保便民改革紅利。
