因病情痊愈、未按規(guī)定復(fù)查、參保狀態(tài)中斷、轉(zhuǎn)診有效期屆滿、不符合繼續(xù)享受條件
當(dāng)參保人員的門診特殊疾病（簡稱“門特”）待遇因特定原因需要終止時(shí)，四川綿陽市已建立規(guī)范的終止待遇手續(xù)辦理流程。該流程主要針對2025年仍在執(zhí)行的醫(yī)保政策，適用于經(jīng)評估不再符合門特享受條件的參保人。終止情形包括但不限于：疾病已臨床治愈、未在規(guī)定期限內(nèi)完成年度復(fù)查、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保中斷、異地轉(zhuǎn)診備案過期以及經(jīng)醫(yī)學(xué)評估確認(rèn)無需繼續(xù)享受門特待遇等。辦理此類手續(xù)通常需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起，參保人配合提交相關(guān)材料，確保醫(yī)保基金合理使用。
一、門特終止待遇的核心情形與判定標(biāo)準(zhǔn)
門診特殊疾病待遇并非終身享有，其延續(xù)需基于持續(xù)的醫(yī)療需求和合規(guī)的管理流程。在2025年四川綿陽的醫(yī)保管理體系中，以下五類情形將觸發(fā)終止待遇手續(xù)。
病情痊愈或臨床緩解 當(dāng)參保人員所患門特病種經(jīng)過規(guī)范治療后，主要臨床癥狀消失、相關(guān)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，且經(jīng)主治醫(yī)師評估確認(rèn)無需繼續(xù)特殊門診治療時(shí)，可認(rèn)定為痊愈或長期緩解。例如，部分早期惡性腫瘤患者經(jīng)手術(shù)和規(guī)范治療后達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)治療后關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定、炎癥指標(biāo)正常。
未按規(guī)定進(jìn)行年度復(fù)查 絕大多數(shù)門特病種實(shí)行年度復(fù)審制度。參保人須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（通常為核準(zhǔn)有效期屆滿前一個月內(nèi)）到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，提交新的診斷證明、檢查報(bào)告等材料。若逾期未辦理復(fù)查手續(xù)，系統(tǒng)將自動暫?；蚪K止其門特待遇。
參保狀態(tài)中斷門特待遇依附于有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)。若參保人因離職、斷繳、未續(xù)保等原因?qū)е?strong>職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)中斷，且超過待遇等待期，則其門特報(bào)銷資格同步終止。重新參保后需重新申請認(rèn)定。
轉(zhuǎn)診或異地備案失效 對于辦理了異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)的門特患者，其待遇享受范圍和期限與備案有效期掛鉤。若備案過期未續(xù)、就醫(yī)地點(diǎn)變更未報(bào)備，或超出轉(zhuǎn)診指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用將無法按門特政策報(bào)銷，待遇事實(shí)終止。
不符合繼續(xù)享受條件 經(jīng)醫(yī)保部門組織專家評審或智能審核系統(tǒng)判定，若發(fā)現(xiàn)患者當(dāng)前診療項(xiàng)目與核準(zhǔn)病種無關(guān)、用藥超出適應(yīng)癥范圍、或存在其他不符合門特管理規(guī)定的情形，可依規(guī)終止其待遇資格。
| 終止情形 | 判定主體 | 是否可恢復(fù) | 恢復(fù)條件 |
|---|---|---|---|
| 病情痊愈 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師 | 可恢復(fù) | 病情復(fù)發(fā)，經(jīng)重新認(rèn)定 |
| 未按時(shí)復(fù)查 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 可恢復(fù) | 補(bǔ)交復(fù)查材料，通過審核 |
| 參保中斷 | 醫(yī)保信息系統(tǒng) | 可恢復(fù) | 補(bǔ)繳保費(fèi)，重新申請認(rèn)定 |
| 轉(zhuǎn)診過期 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 可恢復(fù) | 重新辦理有效轉(zhuǎn)診備案 |
| 不符合條件 | 醫(yī)保審核部門 | 視情況而定 | 整改后申請復(fù)核，或重新認(rèn)定 |
二、終止待遇的辦理流程與注意事項(xiàng)
辦理終止待遇手續(xù)是醫(yī)保管理的常規(guī)環(huán)節(jié)，旨在確保政策公平與基金安全。參保人應(yīng)了解流程，避免因信息滯后影響后續(xù)就醫(yī)。
通知與告知 終止決定通常由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綿陽市醫(yī)保事務(wù)中心通過短信、電話或書面通知形式告知參保人。通知內(nèi)容包括終止原因、生效日期及申訴途徑。參保人應(yīng)保持聯(lián)系方式暢通，及時(shí)查收信息。
主動申請與材料提交 在部分情形下（如主動申請注銷），參保人需攜帶本人社會保障卡、身份證原件及復(fù)印件、門特審批表等材料，前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或通過“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺”線上提交終止申請。
系統(tǒng)操作與待遇停用 經(jīng)審核確認(rèn)后，醫(yī)保系統(tǒng)將操作終止門特待遇標(biāo)識。此后，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診時(shí)，相關(guān)費(fèi)用將不再按門特比例報(bào)銷，而是納入普通門診或住院費(fèi)用結(jié)算。
爭議處理與復(fù)核申請 若參保人對終止決定有異議，可在收到通知后15個工作日內(nèi)，向綿陽市醫(yī)療保障局提交復(fù)核申請，并附上新的醫(yī)學(xué)證據(jù)。醫(yī)保部門將組織專家進(jìn)行復(fù)審，必要時(shí)安排醫(yī)學(xué)鑒定。
三、后續(xù)管理與政策銜接
門特待遇終止后，參保人的基本醫(yī)療保障不受影響。普通門診、住院等醫(yī)保待遇仍可正常使用。對于未來可能復(fù)發(fā)的慢性?。ㄈ?strong>高血壓、糖尿病），若再次符合門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可重新提交申請，經(jīng)審核通過后恢復(fù)待遇。醫(yī)保部門強(qiáng)調(diào)，如實(shí)申報(bào)病情、按時(shí)復(fù)查、保持參保連續(xù)性，是持續(xù)享受門特政策的關(guān)鍵。參保人應(yīng)定期關(guān)注綿陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“四川醫(yī)保”APP發(fā)布的最新政策動態(tài)，確保自身權(quán)益得到妥善維護(hù)。
