在陜西延安，職工醫(yī)保參保的老年人在康復(fù)科進(jìn)行符合規(guī)定的康復(fù)治療，費(fèi)用通常是可以報(bào)銷的。
職工醫(yī)保旨在為參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用的保障，老年康復(fù)作為醫(yī)療服務(wù)的一部分，在符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下，能夠減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但需明確，并非所有康復(fù)費(fèi)用都能報(bào)銷，具體要依據(jù)醫(yī)保報(bào)銷范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別以及參保者自身情況等來確定。
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍
醫(yī)保報(bào)銷有著明確的界定，只有符合規(guī)定的項(xiàng)目才能予以報(bào)銷。
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷：分為甲類和乙類藥品。
- 甲類藥品：屬于全國統(tǒng)一的、能滿足臨床基本治療需求的藥物，其費(fèi)用可直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按照醫(yī)保給付標(biāo)準(zhǔn)支付，報(bào)銷比例相對較高。
- 乙類藥品：這類藥品需職工先自行支付一定比例的費(fèi)用，之后剩余部分再納入醫(yī)保基金給付范圍，并按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)支付。各地可根據(jù)自身實(shí)際情況對乙類藥物目錄進(jìn)行調(diào)整。而像主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品、部分可入藥的動物及動物臟器、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑等，均不納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍。
- 基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷：涵蓋參保人員在診斷、治療和護(hù)理過程中所必需的生活服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包含住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)。但就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等生活服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷：需滿足臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜，有物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)等條件。屬于醫(yī)保支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，參保人員需先按規(guī)定比例自付一部分，剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定支付；屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。在康復(fù)治療中，常見的如針灸、推拿等部分項(xiàng)目若符合規(guī)定則可報(bào)銷，而一些非必要的高端康復(fù)服務(wù)可能不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
二、報(bào)銷比例與起付線
報(bào)銷比例和起付線會因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別以及參保人員繳費(fèi)年限等因素而有所不同。以住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷為例（見下表）：
| 醫(yī)院等級 | 起付線標(biāo)準(zhǔn)（第一次住院） | 報(bào)銷比例（按繳費(fèi)年限確定） |
|---|---|---|
| 一級 | 400 元 | 1 - 10 年：92%；11 - 20 年：93%；21 - 30 年：94%；31 - 35 年：95%；36 年以上及退休人員等：96% |
| 二級 | 500 元 | 1 - 10 年：90%；11 - 20 年：91%；21 - 30 年：92%；31 - 35 年：93%；36 年以上及退休人員等：94% |
| 三級 | 700 元 | 1 - 10 年：88%；11 - 20 年：89%；21 - 30 年：90%；31 - 35 年：91%；36 年以上及退休人員等：92% |
省內(nèi)異地住院在上述規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降 5%，跨省異地住院若辦理了異地長期居住備案、轉(zhuǎn)診或急診的，在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降 5%；非急診且未轉(zhuǎn)院的，在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降 10%。
在門診方面，退休職工普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷也有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。年支付限額為 2500 元，在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 50% 。
三、報(bào)銷流程
- 準(zhǔn)備材料：住院費(fèi)用收據(jù)、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（一日清單）、出院小結(jié)（需醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）、身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。
- 提交申請：將準(zhǔn)備好的材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 審核與報(bào)銷：醫(yī)保機(jī)構(gòu)對提交的材料進(jìn)行審核，若材料齊全，會按照醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷；若材料不齊全，會當(dāng)場退回并告知需補(bǔ)齊的材料?，F(xiàn)在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，患者在出院結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算，大大簡化了報(bào)銷流程。
陜西延安職工醫(yī)保參保的老年人在康復(fù)科產(chǎn)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用能夠按規(guī)定報(bào)銷。但在就醫(yī)前，建議參保人員及家屬詳細(xì)了解醫(yī)保政策，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保存好相關(guān)票據(jù)和材料，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)壓力 。
