河南省醫(yī)療保障局最新數(shù)據(jù)顯示，2025年河南鄭州門特跨省直接結(jié)算服務(wù)覆蓋全市32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，惠及超百萬(wàn)異地就醫(yī)患者，結(jié)算成功率提升至98%。
鄭州作為國(guó)家中心城市，2025年全面實(shí)現(xiàn)門診慢特病（門特）費(fèi)用跨省直接結(jié)算，標(biāo)志著河南省異地就醫(yī)服務(wù)進(jìn)入新階段。該政策通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)、完善結(jié)算流程，解決了長(zhǎng)期困擾異地患者的“墊資跑腿”難題，顯著提升了醫(yī)療資源流動(dòng)性和區(qū)域協(xié)同效率。
一、政策實(shí)施背景與意義
- 異地就醫(yī)需求激增：隨著人口流動(dòng)加速，鄭州作為交通樞紐和醫(yī)療資源集中地，每年接收超20萬(wàn)異地門特患者。傳統(tǒng)報(bào)銷模式需患者自費(fèi)墊付后回參保地審核，流程繁瑣且周期長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。
- 醫(yī)保信息化升級(jí)：依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，鄭州完成與全國(guó)29個(gè)省份的系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，為跨省結(jié)算奠定技術(shù)基礎(chǔ)。
- 政策協(xié)同推進(jìn)：聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健部門建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，明確異地就醫(yī)資金預(yù)付金管理辦法，確保結(jié)算資金及時(shí)撥付。
二、覆蓋范圍與服務(wù)內(nèi)容
病種覆蓋：首批納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等17種門特病種（見(jiàn)表1），后續(xù)將逐步擴(kuò)大至罕見(jiàn)病等特殊病種。
表1：鄭州門特跨省結(jié)算病種分類病種類別 具體病種舉例 結(jié)算比例 慢性病 高血壓、糖尿病 85%-90% 重大疾病 惡性腫瘤、腎衰透析 90%-95% 特殊疾病 器官移植抗排異治療 95% 結(jié)算流程優(yōu)化：患者僅需憑社保卡或醫(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)醫(yī)院完成掛號(hào)、就診、結(jié)算“一站式”服務(wù)，無(wú)需額外提交紙質(zhì)材料。
費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：執(zhí)行就醫(yī)地診療項(xiàng)目和藥械目錄，醫(yī)保基金支付部分按參保地政策實(shí)時(shí)扣除，個(gè)人僅支付自費(fèi)部分。
三、成效與挑戰(zhàn)
- 社會(huì)效益顯著：截至2025年8月，鄭州累計(jì)完成跨省門特結(jié)算超12萬(wàn)人次，減少患者墊付資金約4.3億元，群眾滿意度達(dá)97%。
- 技術(shù)難點(diǎn)突破：通過(guò)區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)加密傳輸，防止篡改；AI算法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)算異常，fraud風(fēng)險(xiǎn)降低60%。
- 未來(lái)規(guī)劃：計(jì)劃2026年擴(kuò)展至全省所有統(tǒng)籌區(qū)，并探索與港澳臺(tái)地區(qū)試點(diǎn)銜接，同時(shí)推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入系統(tǒng)。
該政策不僅緩解了異地患者的經(jīng)濟(jì)壓力，更通過(guò)醫(yī)療資源高效配置促進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展，為全國(guó)醫(yī)保一體化改革提供了可復(fù)制的實(shí)踐樣本。
