2025年起，山東省濟(jì)寧市將實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及超50萬(wàn)參保患者
該政策允許異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員及常駐異地工作人員，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需墊付報(bào)銷，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等15類常見(jiàn)病種。
一、政策背景與實(shí)施意義
解決異地就醫(yī)痛點(diǎn)
此前，跨省異地就醫(yī)需患者先行墊付費(fèi)用后回參保地手工報(bào)銷，周期長(zhǎng)、流程繁瑣。新政策通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的直接結(jié)算模式，大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。提升醫(yī)保服務(wù)效能
濟(jì)寧作為山東省內(nèi)人口流動(dòng)活躍城市，現(xiàn)有異地就醫(yī)備案人數(shù)超30萬(wàn)。新政策將結(jié)算效率提升70%，減少手工報(bào)銷材料提交量90%，并依托醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)“一碼通行”。
二、覆蓋范圍與病種清單
適用人群與機(jī)構(gòu)
參保人群：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中完成異地備案的慢特病患者
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：首批接入全國(guó)結(jié)算系統(tǒng)的濟(jì)寧醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)42家，覆蓋三級(jí)醫(yī)院及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（詳見(jiàn)表1）
表1：濟(jì)寧市首批開(kāi)通跨省結(jié)算的慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病種覆蓋數(shù)量 日均接待能力 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 15類 200人次/日 任城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 8類 50人次/日 病種與報(bào)銷比例
15類慢特病中，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病種報(bào)銷比例最高達(dá)75%，惡性腫瘤門診治療報(bào)銷比例為65%-70%。異地就醫(yī)執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線（表2）。表2：典型病種跨省直接結(jié)算待遇對(duì)比
病種名稱 參保地待遇（濟(jì)寧） 異地結(jié)算待遇（全國(guó)） 尿毒癥透析 80% 80% 冠心病支架術(shù)后 70% 70%
三、操作流程優(yōu)化
備案渠道多元化
支持“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序及線下醫(yī)保服務(wù)窗口辦理備案，備案審核時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日內(nèi)。結(jié)算流程簡(jiǎn)化
患者持醫(yī)保電子憑證就診→系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別備案信息→醫(yī)療機(jī)構(gòu)按參保地標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)結(jié)算→個(gè)人僅需支付自付部分。
四、政策優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)
核心優(yōu)勢(shì)
資金周轉(zhuǎn)提速：患者醫(yī)療費(fèi)用墊付周期從平均45天縮短至即時(shí)結(jié)算
病種覆蓋擴(kuò)展：較2023年省內(nèi)結(jié)算病種增加5類，新增器官移植抗排異治療等高費(fèi)用病種
待完善方向
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入系統(tǒng)比例仍不足30%，部分罕見(jiàn)病種（如血友病）在偏遠(yuǎn)地區(qū)結(jié)算存在系統(tǒng)延遲問(wèn)題。
此項(xiàng)改革標(biāo)志著濟(jì)寧醫(yī)保服務(wù)從“跑腿報(bào)銷”向“線上辦、跨省辦”的轉(zhuǎn)型，通過(guò)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保結(jié)算體系，逐步實(shí)現(xiàn)“異地就醫(yī)無(wú)差別待遇”，為全國(guó)醫(yī)保一體化提供實(shí)踐樣本。未來(lái)將推動(dòng)更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入系統(tǒng)，并探索將慢性阻塞性肺病等新增病種納入覆蓋范圍。
