38種疾病納入門(mén)診特殊慢性病保障范圍，職工醫(yī)保最高報(bào)銷比例達(dá)85%，居民醫(yī)保最高報(bào)銷比例達(dá)80%。
廣西桂林特殊病種藥店購(gòu)藥報(bào)銷是指患有特定慢性疾病的參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)符合醫(yī)保支付范圍的藥品時(shí)，按照規(guī)定比例獲得醫(yī)?；饒?bào)銷的便民服務(wù)。2025年，桂林市進(jìn)一步完善特殊病種藥店購(gòu)藥報(bào)銷政策，通過(guò)"雙通道"管理機(jī)制和醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了特殊病種患者在藥店購(gòu)藥的直接結(jié)算報(bào)銷，大大減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了用藥可及性和便捷性。
一、特殊病種范圍與認(rèn)定
特殊病種定義與范圍
門(mén)診特殊慢性病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門(mén)診治療并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。2025年廣西桂林納入保障的特殊病種共有38種，包括冠心病、高血壓（非高危、高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動(dòng)期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。
特殊病種認(rèn)定流程
參保人員申報(bào)門(mén)診特殊慢性病待遇，需通過(guò)以下流程進(jìn)行認(rèn)定：
- 線上辦理：可通過(guò)廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺(tái)、"廣西醫(yī)保"APP、"廣西醫(yī)保"微信公眾號(hào)、"廣西醫(yī)保"微信小程序等渠道提交申請(qǐng)。
- 線下辦理：參保人或代辦人攜帶相關(guān)材料前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 所需材料：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ兴宿k理的，還需提供代辦人身份證和授權(quán)委托書(shū)）；《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)表》；近兩年病歷資料（可提供出院記錄、手術(shù)記錄、門(mén)診病歷，僅提供門(mén)診病歷的，同時(shí)提供疾病診斷證明）；有確診意義的檢查資料。
經(jīng)認(rèn)定符合門(mén)診特殊慢性病待遇保障條件的，自認(rèn)定之日起享受相應(yīng)病種的門(mén)診特殊慢性病保障待遇。
二、藥店購(gòu)藥報(bào)銷政策
"雙通道"管理機(jī)制
"雙通道"是指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足特殊病種患者用藥需求的管理機(jī)制。2025年，桂林市進(jìn)一步完善"雙通道"管理，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供門(mén)診特殊慢性病用藥服務(wù)納入保障范圍，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和"雙通道"藥店提供"互聯(lián)網(wǎng)+"診療及藥品流通服務(wù)，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
- 適用范圍：適用于門(mén)診特殊慢性病藥品和單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的特殊藥品。
- 藥店選擇：參保人員可在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)選擇3家以內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)，同時(shí)可選擇"雙通道"定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
- 處方管理：門(mén)診特殊慢性病治療處方應(yīng)按照《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，處方一般不超過(guò)4周用量，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。
報(bào)銷比例與支付限額
在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合門(mén)診特殊慢性病支付范圍的藥品費(fèi)用，按照開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)對(duì)應(yīng)的基金支付比例予以支付。
職工醫(yī)保報(bào)銷比例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別在職人員報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（在職）個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（退休）一級(jí)及以下
80%
85%
20%
15%
二級(jí)
75%
80%
25%
20%
三級(jí)
70%
75%
30%
25%
居民醫(yī)保報(bào)銷比例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別基金支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例一級(jí)及以下
80%
20%
二級(jí)
65%
35%
三級(jí)
50%
50%
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額：
病種類別居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人.月）居民醫(yī)保支付限額（元/人.年）職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人.月）職工醫(yī)保支付限額（元/人.年）普通病種
10-20
2000-5000
50-100
4000-8500
特殊病種
20
80000-100000
100
100000-250000
同時(shí)患有多個(gè)病種的，起付標(biāo)準(zhǔn)按所患病種就高的原則計(jì)算，各個(gè)病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開(kāi)單獨(dú)計(jì)算。
三、藥店購(gòu)藥報(bào)銷流程
特殊藥品購(gòu)藥報(bào)銷流程
參保人因病情需要使用特殊藥品（包括單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的特殊藥品），需按以下流程辦理：
用藥申請(qǐng)?jiān)u估：參保人持本人病歷資料和有效身份證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)?？凭驮\，由專科醫(yī)師根據(jù)病情出具用藥治療方案并填寫(xiě)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用申請(qǐng)表》，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評(píng)估、藥學(xué)管理部門(mén)同意后報(bào)醫(yī)?？?。
特藥登記審核：醫(yī)?？茖徍藚⒈Ｈ擞盟幏厢t(yī)保支付的，在醫(yī)保信息平臺(tái)上作特藥登記，并上傳特藥使用申請(qǐng)表、病歷資料、疾病證明書(shū)、與用藥相關(guān)的檢查報(bào)告單，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，參保人享受門(mén)診特殊藥品待遇。特藥登記有效時(shí)間從開(kāi)始治療之日起至治療結(jié)束之日止，需要長(zhǎng)期治療的終止日期為當(dāng)年12月31日。
費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷：參保人員經(jīng)特藥登記審核以后，在特藥登記的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特殊藥品醫(yī)療費(fèi)用憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算；參保人員使用的門(mén)診特殊藥品已開(kāi)通"雙通道"購(gòu)藥結(jié)算的，可持特藥登記的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的外配藥品處方到"雙通道"定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，購(gòu)藥費(fèi)用憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算報(bào)銷。
普通特殊病種藥店購(gòu)藥流程
對(duì)于普通門(mén)診特殊慢性病患者，藥店購(gòu)藥流程相對(duì)簡(jiǎn)化：
處方獲取：參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由醫(yī)生開(kāi)具外配藥品處方。
藥店購(gòu)藥：參?；颊叱稚鐣?huì)保障卡、門(mén)診特殊慢性病治療卡及用藥處方（電子處方流轉(zhuǎn)可免）在處方有效期內(nèi)到門(mén)診特殊慢性病定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。購(gòu)藥時(shí)，經(jīng)已備案的藥師審核調(diào)劑。
直接結(jié)算：自2025年4月起，廣西正式實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店"無(wú)碼不結(jié)"，全區(qū)所有定點(diǎn)零售藥店在銷售醫(yī)保藥品時(shí)，必須掃描藥品追溯碼并向醫(yī)保信息平臺(tái)上傳追溯信息才能進(jìn)行結(jié)算。參保人憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ谒幍曛苯咏Y(jié)算報(bào)銷，個(gè)人只需支付應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的部分。
電子處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)
自2022年11月，廣西醫(yī)保電子處方中心上線，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具"雙通道"藥品外配處方通過(guò)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)方式，流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。2025年，桂林市進(jìn)一步完善電子處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)，參?；颊邞{醫(yī)保碼就能實(shí)時(shí)接收處方信息，在聯(lián)網(wǎng)藥店掃碼即可完成"身份核驗(yàn)—處方調(diào)取—醫(yī)保結(jié)算"全流程，極大地縮減了購(gòu)藥時(shí)間，提高了購(gòu)藥便捷性。
異地就醫(yī)藥店購(gòu)藥報(bào)銷
參保人在異地就醫(yī)期間需要在藥店購(gòu)買(mǎi)特殊病種藥品的，需先辦理異地就醫(yī)備案和特藥登記審核。在已開(kāi)通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店，可憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算報(bào)銷；在未開(kāi)通直接結(jié)算的藥店購(gòu)藥，需自費(fèi)墊付后，再持身份證復(fù)印件、社?？ɑ蜚y行卡復(fù)印件、處方、病歷、發(fā)票和清單原件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。
2025年，廣西桂林特殊病種藥店購(gòu)藥報(bào)銷政策進(jìn)一步完善，通過(guò)擴(kuò)大特殊藥品保障范圍、優(yōu)化"雙通道"管理機(jī)制、推行電子處方流轉(zhuǎn)和"無(wú)碼不結(jié)"等措施，有效提高了特殊病種患者的用藥可及性和報(bào)銷便捷性，切實(shí)減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為參保人員提供了更加高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。
