在符合醫(yī)保目錄和相關(guān)政策條件下，四川甘孜康復(fù)科骨科康復(fù)職工醫(yī)?？梢詧?bào)銷，報(bào)銷比例通常在 70%-80% 。職工醫(yī)保參保人員在甘孜州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨科康復(fù)治療，符合規(guī)定的費(fèi)用可按比例報(bào)銷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、報(bào)銷政策依據(jù)
甘孜州職工醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策，相關(guān)文件對報(bào)銷范圍、比例等有明確規(guī)定。《甘孜州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》指出，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍涵蓋住院醫(yī)療待遇、門診特殊疾病醫(yī)療待遇等，需符合《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等規(guī)定。
二、報(bào)銷范圍
1. 住院康復(fù)報(bào)銷
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行骨科康復(fù)，符合醫(yī)保目錄的床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等可報(bào)銷。例如骨折術(shù)后康復(fù)住院，使用目錄內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練器械進(jìn)行肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，產(chǎn)生的費(fèi)用在報(bào)銷范圍內(nèi)。不過，若選擇特需病房，超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)需自費(fèi)。不同等級醫(yī)院住院起付線和報(bào)銷比例有別，如下表：
| 醫(yī)院級別 | 起付線（在職 / 退休，元） | 支付比例（在職 / 退休） |
|---|---|---|
| 一級及未定級醫(yī)院 | 300/200 | 95%/95% |
| 州內(nèi)二級醫(yī)院 | 400/300 | 90%/95% |
| 州外二級和州內(nèi)三級醫(yī)院 | 500/400 | 85%/90% |
| 州外三級醫(yī)院 | 600/500 | 80%/85% |
| 住院起付線按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院，當(dāng)次對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上按次降低 100 元，降至 100 元后不再降。參保人跨年度結(jié)算及特殊情況，出院后 24 小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次入院且病情主診斷相同，不計(jì)起付線。 |
2. 門診康復(fù)報(bào)銷
門診特殊疾病中與骨科康復(fù)相關(guān)的疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，符合規(guī)定的門診康復(fù)費(fèi)用可報(bào)銷。一類、二類門診特殊疾病門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)起付線，按 70% 報(bào)銷。一類門診特殊疾病單病種一個(gè)自然年度最高支付限額 2000 元；二類門診特殊疾病單病種一個(gè)自然年度最高支付限額 3500 元；一類和二類門診特殊疾病多病種一個(gè)自然年度支付限額可迭加計(jì)算，累計(jì)不超過 1 萬元。若未達(dá)門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)，但在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍的普通門診康復(fù)費(fèi)用，也可按規(guī)定報(bào)銷。普通門診費(fèi)用報(bào)銷有起付線、報(bào)銷比例和封頂線規(guī)定，在職職工起付線 200 元，退休人員起付線 150 元；參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為 50%，在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 60%，退休人員在上述相應(yīng)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高 10 個(gè)百分點(diǎn)；在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷封頂線為 2000 元，退休人員封頂線為 2500 元（原按單建統(tǒng)籌方式參保的在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷封頂線為 880 元，退休人員封頂線為 1100 元）。
三、報(bào)銷限制
1. 醫(yī)保目錄限制
使用醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，費(fèi)用無法報(bào)銷。如部分進(jìn)口的骨科康復(fù)輔助器具，若不在醫(yī)保目錄內(nèi)，需患者自費(fèi)。
2. 第三方責(zé)任情況
因交通事故、工傷等第三方責(zé)任導(dǎo)致的骨科康復(fù)，需由第三方或相應(yīng)保險(xiǎn)承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)?；鹨话悴挥柚Ц?。若第三方逃逸或無力承擔(dān)，需相關(guān)部門出具證明，按規(guī)定申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。
3. 異地就醫(yī)限制
在甘孜州外就醫(yī)，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，否則可能需先自費(fèi)，再回參保地報(bào)銷，且報(bào)銷比例可能降低。已備案的異地就醫(yī)人員，門診、住院報(bào)銷政策與州內(nèi)基本一致。
四川甘孜康復(fù)科骨科康復(fù)在符合政策和醫(yī)保目錄規(guī)定下，職工醫(yī)保能按相應(yīng)比例報(bào)銷。不同情況，如住院、門診特殊疾病、普通門診康復(fù)，報(bào)銷政策各有不同，同時(shí)存在醫(yī)保目錄、第三方責(zé)任、異地就醫(yī)等限制條件?；颊呔歪t(yī)前，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，了解具體報(bào)銷政策，避免不必要費(fèi)用支出。
