2025年9月，山東省濟(jì)南市正式開通門診特殊疾病（門特病）跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全市所有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分二級(jí)醫(yī)院，惠及約30萬異地就醫(yī)患者。
濟(jì)南市醫(yī)保局通過優(yōu)化系統(tǒng)對(duì)接、完善備案流程和強(qiáng)化基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等16類門特病種的跨省直接結(jié)算全覆蓋。參保人僅需完成異地就醫(yī)備案，即可在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人僅支付自付部分。
一、政策實(shí)施背景與意義
- 異地就醫(yī)需求增長(zhǎng)
隨著人口流動(dòng)加速，濟(jì)南市每年接收約50萬名異地安置退休人員、常駐工作人員及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者，傳統(tǒng)墊付報(bào)銷模式存在周期長(zhǎng)、手續(xù)繁瑣等問題。 - 醫(yī)保信息化升級(jí)
基于國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，濟(jì)南市完成與全國(guó)29個(gè)省份的系統(tǒng)互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化匹配。 - 民生服務(wù)提質(zhì)增效
跨省直接結(jié)算減少群眾“跑腿墊資”負(fù)擔(dān)，助力“雙招雙引”等人才政策落地，提升城市吸引力。
二、核心覆蓋范圍與流程
病種與機(jī)構(gòu)清單
病種類別 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 結(jié)算比例（示例） 惡性腫瘤治療 三甲綜合醫(yī)院 85%-90% 慢性腎功能衰竭 二級(jí)專科醫(yī)院 75%-80% 心臟支架術(shù)后 心血管病?？漆t(yī)院 80%-85% 就醫(yī)備案方式
- 線上辦理：通過“濟(jì)南醫(yī)保”APP或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提交材料，3個(gè)工作日內(nèi)審核完成。
- 線下網(wǎng)點(diǎn)：各區(qū)縣政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立“跨省通辦”窗口，支持“一站式”代辦。
費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品耗材按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付線、報(bào)銷比例按參保地規(guī)定結(jié)算。
三、配套保障措施
- 基金風(fēng)險(xiǎn)防控
建立智能審核系統(tǒng)，對(duì)大額費(fèi)用、高頻次就診等異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警，聯(lián)合異地醫(yī)保部門開展飛行檢查。 - 服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督
設(shè)立跨省結(jié)算專線電話（0531-12393），定期公布定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算成功率及患者滿意度排名。 - 特殊群體幫扶
為行動(dòng)不便者提供上門協(xié)助備案服務(wù)，對(duì)低保、特困人員減免部分自費(fèi)費(fèi)用。
四、社會(huì)反響與展望
政策實(shí)施首月數(shù)據(jù)顯示，異地患者平均報(bào)銷周期從45天縮短至即時(shí)結(jié)算，個(gè)人墊付資金壓力降低60%以上。未來將逐步擴(kuò)大病種范圍，并探索與長(zhǎng)三角、京津冀地區(qū)的門診慢特病協(xié)同管理機(jī)制，進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)均等化水平。
