2025年湖南株洲門診特病透析患者，血透年度報銷上限為156次，腹透按定額結算不設次數限制。
在2025年，湖南省株洲市對納入門診特殊病種管理的終末期腎病患者，在接受血液透析和腹膜透析治療時實行差異化的醫(yī)保支付政策：血液透析（血透）采取年度次數限額管理，年度內最多可報銷156次；而腹膜透析（腹透）則采用定額包干方式結算，不設具體透析次數限制，按月或季度結算費用。該政策旨在保障慢性腎功能衰竭患者的長期規(guī)范治療，減輕其經濟負擔，同時通過科學的支付機制引導合理醫(yī)療行為。
一、 門診特病認定標準與適用范圍
疾病準入條件 被認定為門診特殊病種的患者需滿足以下醫(yī)學標準：經二級及以上醫(yī)療機構確診為慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），腎小球濾過率（eGFR）≤15ml/min/1.73m2，或已開始規(guī)律透析治療至少一個月?；颊咝杼峤煌暾牟v資料，包括住院記錄、化驗單、影像學報告等，經醫(yī)保經辦機構組織專家評審通過后方可納入管理。
待遇享受對象 適用于參加株洲市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且經規(guī)范程序認定為“尿毒癥透析”門特病種的參保人員。異地安置人員在備案后可在居住地定點機構享受同等待遇。
病種名稱與編碼統(tǒng)一 醫(yī)保系統(tǒng)中該病種統(tǒng)一命名為“尿毒癥透析”，對應國家醫(yī)保業(yè)務編碼為M002800，確保信息互聯互通與待遇精準兌現。
| 對比維度 | 血液透析（血透） | 腹膜透析（腹透） |
|---|---|---|
| 醫(yī)保病種名稱 | 尿毒癥透析 | 尿毒癥透析 |
| 認定標準 | 相同（eGFR≤15或規(guī)律透析≥1月） | 相同 |
| 主要適用人群 | 多數依賴醫(yī)院透析中心患者 | 具備居家操作能力或選擇居家治療者 |
| 醫(yī)保結算方式 | 按次結算，設年度上限 | 定額包干，按月/季結算 |
| 2025年次數限制 | 年度最高156次 | 不設次數限制 |
二、 透析治療的醫(yī)保支付政策
血液透析次數限額詳解 在2025年度，每位參保患者在定點醫(yī)療機構接受血液透析治療，醫(yī)?；鹈磕曜疃嘀Ц?56次。此額度按自然年（1月1日至12月31日）計算，未使用部分不結轉至下年。平均每周不超過3次，符合臨床常規(guī)治療頻率。超出156次的部分，如確因病情需要，經醫(yī)院專家組評估并報醫(yī)保部門審批后，可酌情予以部分補助，但非普遍性政策。
腹膜透析定額結算機制腹膜透析不以透析次數為計費單位，而是實行定額包干。醫(yī)保部門根據歷史數據和成本測算，設定每月或每季度的固定報銷額度，涵蓋透析液、導管耗材、藥物及隨訪檢查等綜合費用?；颊咴陬~度內據實報銷，額度外費用自理，有效避免了對透析頻次的過度管控。
報銷比例與自付責任 不同參保類型享受不同報銷比例。2025年，職工醫(yī)保患者在定點機構進行血透，單次費用報銷比例可達90%以上，年度限額內個人自付較少；居民醫(yī)保患者報銷比例約為70%-80%。腹透定額內費用按相應比例結算，超支部分由患者承擔。
| 支付項目 | 職工醫(yī)保（血透） | 居民醫(yī)保（血透） | 腹透（定額內） |
|---|---|---|---|
| 單次/周期報銷比例 | ≥90% | 70%-80% | 按身份對應比例 |
| 年度次數限制 | 156次 | 156次 | 無 |
| 超限處理方式 | 特殊審批，有限補助 | 特殊審批，有限補助 | 超額部分全自費 |
| 報銷起付線 | 一般不設或極低 | 可能設有年度起付 | 同住院或單獨設定 |
三、 政策執(zhí)行與患者管理
定點機構管理 只有經醫(yī)保部門核定的定點透析中心或具備資質的基層醫(yī)療機構方可為門特患者提供服務并上傳結算數據。醫(yī)療機構需嚴格執(zhí)行臨床路徑，確保透析充分性達標，杜絕虛假治療或分解收費。
信息化監(jiān)控與審核 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對透析次數、費用構成、患者流向進行實時追蹤。對短期內透析頻次異常增高、跨機構重復登記等情況自動預警，防范欺詐騙保行為，保障基金安全。
患者權益保障與申訴渠道 患者對次數限制或報銷結果有異議，可通過醫(yī)保服務窗口、熱線電話或線上平臺提出申訴。醫(yī)保部門應在規(guī)定時限內復核并反饋。對于因病情危重確需增加透析頻次的個案，建立綠色通道進行合規(guī)評估。
該政策體系在2025年繼續(xù)堅持“以患者為中心”的原則，通過區(qū)分血液透析與腹膜透析的支付方式，既控制了醫(yī)?；鸬目傮w風險，又尊重了臨床治療的個體化需求。156次的年度血透限額覆蓋了絕大多數患者的常規(guī)治療需求，而腹透定額結算模式則為居家治療提供了更大靈活性。整體上，株洲市的門診特病管理機制趨于成熟，有效提升了終末期腎病患者的醫(yī)療可及性與生活質量，體現了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。
