最多可申報兩種門診慢特病病種
2025年甘肅定西市的門診特殊病種及特藥申請，需遵循甘肅省統(tǒng)一政策，參保人員須在指定醫(yī)療機構(gòu)完成病種認(rèn)定，并滿足特定的臨床資料要求；一個自然年度內(nèi)，參保人員最多可申報兩種門診慢特病病種，其支付范圍嚴(yán)格限定于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材，且報銷待遇（包括支付比例與年度限額）按全省規(guī)定執(zhí)行 。特藥申請需基于已認(rèn)定的慢特病病種，并符合省級醫(yī)保部門制定的用藥目錄及審批流程。
一、病種認(rèn)定條件
- 病種范圍：定西市執(zhí)行甘肅省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，分為兩類管理：Ⅰ類為全省統(tǒng)一實施的63個病種，Ⅱ類為根據(jù)本地實際選定的病種，如潰瘍性結(jié)腸炎等 。具體病種清單需參照甘肅省最新發(fā)布的官方目錄，參保人所患疾病必須屬于該目錄范圍方可申請。
- 認(rèn)定機構(gòu)：部分特殊病種的認(rèn)定必須在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行，其他病種的認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)可放寬至具備資格的一級醫(yī)療機構(gòu) 。申請人需在符合條件的醫(yī)療機構(gòu)提交申請并接受專業(yè)評估。
- 申請材料：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者，必須提供本人近半年內(nèi)與所申請病種相符的住院病歷或醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)出具的體檢資料，同時需包含完整的病史、癥狀、體征等臨床資料 。
二、特藥申請與支付范圍
- 支付范圍：門診慢特病的支付范圍包括與疾病治療直接相關(guān)的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄及其支付標(biāo)準(zhǔn)的檢查、檢驗、藥品、治療、康復(fù)等費用 。特藥必須是國家及甘肅省醫(yī)保藥品目錄中明確納入門診慢特病保障范圍的品種。
- 申請流程：自2025年1月1日起，已通過慢特病待遇審核的患者，在慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)申領(lǐng)《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病認(rèn)定審批表》后，方可按規(guī)定程序申請?zhí)厮?。申請需由主治醫(yī)師根據(jù)病情開具處方，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)：特藥費用在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)，不設(shè)起付線，但年度支付限額按全省統(tǒng)一規(guī)定的病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。超出部分由個人承擔(dān)。
三、關(guān)鍵限制與變化
- 病種數(shù)量限制：自2025年1月1日起，無論職工還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，若患多種門診慢特病，最多只能申報并享受其中兩種病種的待遇 。此前已通過三種及以上病種認(rèn)定的人員，需按要求核減至兩種以內(nèi) 。
- 復(fù)審周期：門診慢特病的復(fù)審期限自2025年1月起重新計算，長期有效的病種除外 。參保人需關(guān)注自身病種的復(fù)審時間，及時提交復(fù)審材料以維持待遇。
- 待遇銜接：參保人員因治療門診慢特病發(fā)生的費用，應(yīng)首先按門診慢特病政策支付；若超過年度支付限額，或個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，則可按規(guī)定納入大病保險支付 。
參保人在申請門診特殊病種及特藥時，務(wù)必確保所患疾病在省、市公布的最新病種目錄內(nèi)，嚴(yán)格遵守“最多申報兩種”的核心規(guī)定，并準(zhǔn)備好充分的醫(yī)學(xué)證明材料。特藥的使用必須與所認(rèn)定的慢特病直接相關(guān)，并遵循嚴(yán)格的審批流程，最終的報銷額度和比例均依據(jù)甘肅省統(tǒng)一的醫(yī)保政策執(zhí)行。
