3個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年江蘇省揚(yáng)州市已全面開(kāi)通門(mén)診慢特病線上辦理渠道，參保人員可通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”平臺(tái)或“揚(yáng)州醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)“零跑動(dòng)”辦理。線上服務(wù)覆蓋38類(lèi)慢特病病種，審核時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日內(nèi)，待遇支付與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)同步聯(lián)動(dòng)。
一、網(wǎng)上辦理的覆蓋范圍與病種
覆蓋病種數(shù)量
揚(yáng)州市現(xiàn)行門(mén)診慢特病目錄包含38類(lèi)疾病，如糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（三期）、慢性阻塞性肺病等，均支持線上申請(qǐng)。其中，惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等高費(fèi)用病種單獨(dú)設(shè)置待遇標(biāo)準(zhǔn)。適用人群與條件
參保人員需滿足以下條件：持有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；
病情符合《江蘇省門(mén)診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》；
近12個(gè)月內(nèi)相關(guān)病種醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超3000元。
辦理渠道對(duì)比
渠道類(lèi)型 操作方式 辦理時(shí)限 結(jié)果查詢(xún)途徑 線上辦理 “江蘇醫(yī)保云”APP上傳材料 3個(gè)工作日 系統(tǒng)推送短信 線下辦理 醫(yī)保服務(wù)窗口提交紙質(zhì)材料 5個(gè)工作日 窗口領(lǐng)取憑證
二、辦理流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
線上申請(qǐng)步驟
實(shí)名認(rèn)證：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”綁定醫(yī)保電子憑證；
材料上傳：上傳病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等電子文件；
智能預(yù)審：系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)材料完整性，30分鐘內(nèi)反饋補(bǔ)正提示；
結(jié)果生效：審核通過(guò)后，次月起可在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
待遇支付規(guī)則
病種類(lèi)別 年度起付線 報(bào)銷(xiāo)比例 年度支付限額 普通慢特病（如高血壓） 800元 75% 1.2萬(wàn)元 高費(fèi)用慢特病（如尿毒癥） 500元 90% 8萬(wàn)元 注：限額內(nèi)費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人無(wú)需墊付。 異地安置人員辦理
異地居住參保人員可通過(guò)線上渠道提交申請(qǐng)，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)異地定點(diǎn)醫(yī)院信息，支持跨省直接結(jié)算。
三、政策支持與優(yōu)化措施
2023-2025年政策演進(jìn)
2023年：首批開(kāi)通15類(lèi)病種線上辦理；
2024年：新增13類(lèi)病種并優(yōu)化智能審核算法；
2025年：實(shí)現(xiàn)38類(lèi)病種全覆蓋，審核準(zhǔn)確率提升至98%。
數(shù)據(jù)互聯(lián)互通
醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，患者就診時(shí)自動(dòng)觸發(fā)慢特病待遇標(biāo)識(shí)，避免重復(fù)申報(bào)。風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制
通過(guò)人臉識(shí)別、電子簽章核驗(yàn)、病歷大數(shù)據(jù)比對(duì)等技術(shù)，杜絕虛假申請(qǐng)，確保基金安全。
線上辦理門(mén)診慢特病資格已成為揚(yáng)州市“智慧醫(yī)保”建設(shè)的核心成果，2025年服務(wù)覆蓋率預(yù)計(jì)達(dá)95%以上。參保人員可通過(guò)官方渠道獲取最新政策，建議定期關(guān)注系統(tǒng)推送的待遇調(diào)整通知，確保醫(yī)療保障權(quán)益無(wú)縫銜接。
