在職職工一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院88%、三級(jí)醫(yī)院88%；退休職工一級(jí)醫(yī)院95%、二級(jí)醫(yī)院93%、三級(jí)醫(yī)院93%。起付線(xiàn)700元，與住院費(fèi)用合并計(jì)算封頂線(xiàn)。
山東日照市康復(fù)科骨科康復(fù)費(fèi)用在職工醫(yī)保下的報(bào)銷(xiāo)政策，主要取決于是否辦理康復(fù)醫(yī)療證以及是否納入門(mén)診慢特病管理。若相關(guān)疾病（如脊柱脊髓損傷、關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)置換恢復(fù)期等）經(jīng)認(rèn)定辦理康復(fù)醫(yī)療證，則報(bào)銷(xiāo)比例與市內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)相同，起付線(xiàn)為700元，年度內(nèi)與住院費(fèi)用合并計(jì)算基本醫(yī)保和大額醫(yī)療救助封頂線(xiàn)；若未納入門(mén)診慢特病，則按普通門(mén)診或住院政策報(bào)銷(xiāo)。
一、康復(fù)科骨科康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)適用條件
康復(fù)醫(yī)療證辦理
- 適用病種：包括脊柱脊髓損傷、肢體骨折及韌帶損傷引起關(guān)節(jié)功能障礙、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換恢復(fù)期等10種醫(yī)療康復(fù)疾病。
- 辦理材料：需提供近兩年與申請(qǐng)病種有關(guān)的住院病歷、診斷證明原件等，填寫(xiě)審批表。
- 辦理流程：隨時(shí)到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，審核通過(guò)后自發(fā)證之日起享受待遇。
門(mén)診慢特病認(rèn)定
- 是否納入：目前日照市門(mén)診慢特病病種共75種，部分骨科康復(fù)相關(guān)病種（如股骨頭壞死非關(guān)節(jié)置換、兒童肢體殘疾等）可申請(qǐng)，但未明確全部骨科康復(fù)疾病均納入。
- 報(bào)銷(xiāo)關(guān)聯(lián)：若認(rèn)定為門(mén)診慢特病，則執(zhí)行門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)政策；否則按普通住院或門(mén)診政策執(zhí)行。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院報(bào)銷(xiāo)（含康復(fù)醫(yī)療證對(duì)應(yīng)疾?。?/strong>
醫(yī)院級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（在職） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（退休） |
|---|---|---|---|---|
一級(jí)醫(yī)院 | 90% | 95% | 首次300，第二次150，第三次取消 | 首次200，第二次100，第三次取消 |
二級(jí)醫(yī)院 | 88% | 93% | 首次500，第二次250，第三次取消 | 首次300，第二次150，第三次取消 |
三級(jí)醫(yī)院 | 88% | 93% | 首次700，第二次350，第三次取消 | 首次400，第二次200，第三次取消 |
封頂線(xiàn)：基本醫(yī)保年度最高支付20萬(wàn)元，大額醫(yī)療救助10萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)最高報(bào)銷(xiāo)40萬(wàn)元。
2. 門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)
- 起付線(xiàn)：職工醫(yī)保年度起付線(xiàn)700元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：與市內(nèi)住院相同（見(jiàn)上表）。
- 封頂線(xiàn)：與住院費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)保15萬(wàn)元，大額醫(yī)療救助10萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)40萬(wàn)元。
3. 普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)（未辦康復(fù)醫(yī)療證或未納入門(mén)診慢特病）
醫(yī)院級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（在職） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（退休） |
|---|---|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 80% | 85% | 200 | 100 |
二級(jí) | 70% | 75% | 300 | 200 |
三級(jí) | 60% | 65% | 400 | 300 |
支付限額：在職職工年度統(tǒng)籌基金支付限額4000元，退休職工5000元。
三、特殊政策與注意事項(xiàng)
康復(fù)項(xiàng)目納入范圍
- 日照市已將康復(fù)綜合評(píng)定等20項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，部分骨科康復(fù)項(xiàng)目可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
- 未納入醫(yī)保支付范圍的康復(fù)項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金不予支付。
費(fèi)用合并計(jì)算
門(mén)診慢特病與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算年度封頂線(xiàn)，避免重復(fù)扣除起付線(xiàn)。
異地就醫(yī)
省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，執(zhí)行市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例；省外異地需提前備案，報(bào)銷(xiāo)比例可能略有降低。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充
經(jīng)基本醫(yī)保和大額醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的部分，可按比例再次報(bào)銷(xiāo)。
山東日照市康復(fù)科骨科康復(fù)的職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，因是否辦理康復(fù)醫(yī)療證、是否納入門(mén)診慢特病而異。核心原則是：辦理康復(fù)醫(yī)療證且納入門(mén)診慢特病的，報(bào)銷(xiāo)比例高、起付線(xiàn)明確、封頂線(xiàn)與住院合并；未納入的則按普通門(mén)診或住院政策執(zhí)行。參保人員應(yīng)根據(jù)自身病情及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)認(rèn)定，最大限度享受醫(yī)保待遇。
