廣西來賓市參保人員在定點(diǎn)藥店購買門特病藥品，可直接使用醫(yī)保電子憑證或社?？ㄟM(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分，無需先行墊付再報(bào)銷。
一、資格認(rèn)定與待遇享受
- 參保人員須先通過醫(yī)保部門的門診特殊慢性?。ㄩT特?。┵Y格認(rèn)定，才能享受相關(guān)購藥報(bào)銷待遇。廣西已將享受門特病待遇的病種由29種增加至38種 。對(duì)于從區(qū)外轉(zhuǎn)入的參保人，若其原參保地認(rèn)定的病種符合廣西規(guī)定，可按規(guī)定享受待遇 。
- 門特病待遇有年度支付限額，超出限額或明顯不合理的藥品費(fèi)用不予報(bào)銷 。職工醫(yī)保對(duì)納入單列門診統(tǒng)籌支付的門特病藥品，不設(shè)起付線，在職人員報(bào)銷比例為70%，退休人員為75%，年度統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元 。
二、藥店購藥與直接結(jié)算流程
- 參保人可憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在廣西區(qū)內(nèi)任何已接入醫(yī)保系統(tǒng)的定點(diǎn)零售藥店直接購藥并即時(shí)結(jié)算 。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別參保人的門特病資格和藥品目錄，計(jì)算并扣除應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，參保人僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。
- 廣西已全面推行異地就醫(yī)免備案政策，參保人員在自治區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥均無需提前辦理備案手續(xù)，且報(bào)銷比例不降低 。跨省異地就醫(yī)的參保人，若其門特病病種已納入國家跨省直接結(jié)算范圍，可在居住地開通了相應(yīng)服務(wù)的定點(diǎn)藥店直接結(jié)算 。
三、藥品目錄與費(fèi)用管理
- 門特病報(bào)銷的藥品必須屬于《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病藥品目錄》范圍，該目錄由自治區(qū)醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整 。藥店購藥時(shí)，系統(tǒng)會(huì)嚴(yán)格核對(duì)藥品是否在目錄內(nèi)。
- 部分符合條件的門特病藥品可能被納入單列門診統(tǒng)籌支付，其報(bào)銷規(guī)則（如無起付線、較高報(bào)銷比例）與普通門特病藥品略有不同 。超過年度支付限額的費(fèi)用需由參保人自行承擔(dān)。
對(duì)比項(xiàng) | 自治區(qū)內(nèi)購藥 | 跨省異地購藥 |
|---|---|---|
備案要求 | 無需備案 | 需提前在國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP完成異地就醫(yī)備案 |
結(jié)算方式 | 憑醫(yī)保電子憑證/社?？ㄖ苯咏Y(jié)算 | 憑醫(yī)保電子憑證/社?？ㄔ谝验_通服務(wù)的定點(diǎn)藥店直接結(jié)算 |
報(bào)銷比例 | 按參保地規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不降低 | 按參保地政策執(zhí)行，但需符合國家規(guī)定的病種范圍 |
適用藥品 | 符合廣西門特病藥品目錄 | 符合國家跨省直接結(jié)算病種對(duì)應(yīng)的藥品目錄 |
主要優(yōu)勢(shì) | 流程簡便，即時(shí)生效 | 解決異地長期居住人群“跑腿報(bào)銷”難題 |
目前，廣西正持續(xù)推動(dòng)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)建設(shè)，并鼓勵(lì)參保人積極注冊(cè)使用醫(yī)保電子憑證，以實(shí)現(xiàn)更便捷的購藥體驗(yàn) 。
