2025年1月1日起，煙臺市正式納入特殊門診跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，覆蓋全市二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，惠及約50萬需長期門診治療的參保人員。
此舉標(biāo)志著煙臺市醫(yī)保服務(wù)邁入全國聯(lián)網(wǎng)新階段，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5類門診慢特病患者在外省就醫(yī)時(shí)，可憑社?？ㄖ苯咏Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，無需先行墊付再回參保地報(bào)銷，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和跑腿壓力。
一、政策背景與意義
- 國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署：2024年發(fā)布的《門診慢特病跨省直接結(jié)算擴(kuò)大試點(diǎn)方案》明確將山東等12省納入試點(diǎn)，煙臺作為省內(nèi)重點(diǎn)城市率先落地。
- 地方配套措施：煙臺市醫(yī)保局同步優(yōu)化信息系統(tǒng)，完成與全國醫(yī)保平臺的對接，并開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，確保結(jié)算流程暢通。
二、覆蓋范圍與操作流程
適用人群：
- 煙臺市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；
- 已辦理門診慢特病備案且病情穩(wěn)定的患者。
結(jié)算病種與機(jī)構(gòu)：
病種類型 結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級 年度報(bào)銷限額（元） 高血壓 二級及以上 5000 糖尿病 二級及以上 6000 惡性腫瘤門診治療 三級 20000 操作步驟：
- 備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；
- 持卡就醫(yī)：在開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院出示社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證；
- 直接結(jié)算：僅支付個(gè)人自付部分。
三、政策亮點(diǎn)與影響
- 減輕負(fù)擔(dān)：預(yù)計(jì)每年為參保人減少墊資壓力約1.2億元；
- 優(yōu)化服務(wù)：結(jié)算時(shí)間由原來的30個(gè)工作日縮短至實(shí)時(shí)完成；
- 促進(jìn)公平：解決異地居住、務(wù)工人員“看病難、報(bào)銷繁”問題。
煙臺市此次開通跨省直接結(jié)算，是醫(yī)保全國一體化的重要實(shí)踐，通過信息化支撐和標(biāo)準(zhǔn)化管理，顯著提升了民生服務(wù)效率。未來將進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍，推動(dòng)更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入，讓醫(yī)保改革紅利惠及更廣泛群體。
