1年或治療周期結(jié)束時(shí)
2025年河南鄭州門診特定病種（門特）待遇的終止，主要依據(jù)參保人員的病情變化、治療計(jì)劃完成情況及是否符合繼續(xù)享受待遇的條件，通常在治療周期結(jié)束后或不再符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)辦理終止手續(xù)。
一、終止待遇的主要情形
- 治療周期結(jié)束且無(wú)繼續(xù)用藥需求：對(duì)于如惡性腫瘤等需長(zhǎng)期用藥的門特病種，其特藥醫(yī)保支付待遇通常按一個(gè)治療周期（一般為一年）管理 。若患者經(jīng)評(píng)估后，病情穩(wěn)定或已達(dá)到治療目標(biāo)，無(wú)需繼續(xù)使用特藥或接受相關(guān)門診治療，則原定的待遇資格將自然終止。
- 病情好轉(zhuǎn)不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：參保人員經(jīng)過(guò)治療后，其疾病狀況明顯改善，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評(píng)，確認(rèn)其病情已不再符合鄭州市規(guī)定的門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按規(guī)定取消其門特待遇資格。
- 重復(fù)享受待遇：為保障待遇公平性，享受門診特定藥品醫(yī)保支付待遇的參保人員，原則上同時(shí)間段內(nèi)不得重復(fù)享受該病種相關(guān)的門診慢性病待遇 。若發(fā)現(xiàn)存在此類重復(fù)享受的情況，將按規(guī)定終止其中一項(xiàng)待遇。
- 住院期間待遇暫停：參保人員在住院治療期間，不重復(fù)享受門診特定藥品的醫(yī)保支付相關(guān)待遇 。此為待遇狀態(tài)的臨時(shí)調(diào)整，并非永久終止，出院后如仍符合門特條件可重新申請(qǐng)恢復(fù)。
二、終止待遇的辦理流程與所需材料
- 辦理主體：由參保人本人或其代理人向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出終止申請(qǐng)，或由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實(shí)際情況提交評(píng)估報(bào)告，啟動(dòng)終止程序。
- 必備材料：
- 參保人有效身份證件原件；
- 醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；
- 與終止原因相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)，如近期的診斷證明、出院小結(jié)、復(fù)查報(bào)告或主治醫(yī)師出具的“不再符合門特病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的說(shuō)明文件；
- 若因治療周期結(jié)束主動(dòng)申請(qǐng)終止，可能需要填寫(xiě)《門診特定病種待遇終止申請(qǐng)表》。
- 辦理渠道：可通過(guò)“河南醫(yī)保”APP、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP進(jìn)行線上申報(bào)，或前往就近的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)線下辦理 。鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話為0371-68064000 ，也可撥打全省統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)熱線12333進(jìn)行咨詢 。
三、終止后的注意事項(xiàng)與影響
對(duì)比項(xiàng) | 終止前 | 終止后 |
|---|---|---|
待遇享受 | 可按規(guī)定比例報(bào)銷門特病相關(guān)藥品和診療費(fèi)用 | 不再享受該病種的門診特定報(bào)銷政策，相關(guān)費(fèi)用需全額自付 |
身份狀態(tài) | 為“門診特定病種”參保人員 | 門診特定病種資格被注銷，恢復(fù)為普通參保人員 |
再次申請(qǐng) | - | 如未來(lái)病情復(fù)發(fā)或變化，符合新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可重新提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后方可再次享受待遇 |
關(guān)聯(lián)待遇 | 可能同時(shí)享受門特藥品等特殊保障 | 僅能享受普通門診統(tǒng)籌、住院等基本醫(yī)保待遇 |
參保人員應(yīng)關(guān)注自身健康狀況，及時(shí)與主治醫(yī)生溝通治療方案。一旦決定終止待遇，應(yīng)主動(dòng)辦理相關(guān)手續(xù)，避免因信息不對(duì)稱導(dǎo)致不必要的待遇糾紛。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的信息動(dòng)態(tài)管理門特資格，確?；鸢踩痛鼍珳?zhǔn)發(fā)放。
