83種病種、連續(xù)參保、提交病歷及檢查報告、15個工作日內完成認定
2025年安徽合肥申請門診特殊?。ㄩT特?。?/strong> 需滿足本市職工或居民醫(yī)保有效參保、患省統(tǒng)一規(guī)定的83種門診慢特病之一、提供完整病歷及檢查報告等材料，經醫(yī)保部門專家認定通過后，自次月起享受相應醫(yī)保待遇，涵蓋藥品、檢查、治療等費用報銷，并按病種、醫(yī)院級別、參保類型設定不同起付線、報銷比例與年度限額。
一、申請基本條件
1. 參保資格
申請人須為合肥市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有效參保人員，且醫(yī)保狀態(tài)正常。未參?；蛞褦嗬U人員不可申請。
2. 病種范圍
2025年合肥市門特病病種統(tǒng)一為83種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等常見重大及慢性疾病。具體病種以安徽省醫(yī)保局發(fā)布目錄為準，合肥本地不得自行增減。
3. 認定標準
所患疾病須符合省醫(yī)保局制定的門特病認定標準，需提供明確診斷證明、相關檢查檢驗報告、住院或門診病歷等佐證材料。部分病種需滿足病程、治療史、用藥史等特殊要求。
二、申請流程與材料
1. 申請渠道
可通過合肥市醫(yī)保網上服務平臺線上申請，或前往參保地醫(yī)保經辦機構現場提交材料。鼓勵線上辦理，方便快捷。
2. 所需材料
| 材料類別 | 具體內容 |
|---|---|
| 基礎身份憑證 | 身份證或社?？◤陀〖?、《合肥市基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇申請表》 |
| 醫(yī)療診斷文件 | 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（加蓋公章）、近半年內住院/門診病歷（含病史、治療方案） |
| 檢查檢驗報告 | 與申請病種相關的病理報告、影像資料（CT/MRI）、化驗單等原件或復印件 |
| 其他輔助材料 | 1寸免冠近照2張（部分機構要求）、代辦人身份證（委托辦理時需提供） |
3. 認定與查詢
醫(yī)保經辦機構組織專家在15個工作日內完成認定，申請人可通過網上平臺查詢結果。認定通過后，自次日起享受待遇；未通過則及時通知申請人。
三、待遇標準與報銷規(guī)則
1. 起付標準
按一個自然年度內就診最高級別醫(yī)療機構住院起付標準執(zhí)行，僅計算一次。精神障礙病種不設起付線，簽約家庭醫(yī)生并在基層就診可減免起付線。
2. 報銷比例
| 醫(yī)院級別 | 職工醫(yī)保（在職） | 職工醫(yī)保（退休） | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 90% | 95% | 70%（省屬）/75% |
| 二級醫(yī)院 | 92% | 96% | 80% |
| 一級及以下醫(yī)院 | 94% | 97% | 90% |
3. 年度支付限額
按病種設定年度支付限額，不同病種限額不同。例如：
- 惡性腫瘤：職工48000元/年，居民40000元/年
- 器官移植術后抗排異治療：職工60000元/年，居民48000元/年
- 高血壓：職工3600元/年，居民3000元/年
同時患多種慢特病的，以支付限額最高的病種為基數，每增加一個病種按其限額的60%增加額度，關聯病種按30%增加。
四、跨省直接結算
合肥市已開通10種病種的跨省直接結算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診、尿毒癥透析等。已完成門特病認定并辦理跨省異地長期居住備案的參保人員，可在備案地定點醫(yī)療機構直接結算；未備案或臨時外出的，報銷比例降低10%-20%，起付線按住院標準增加0.5倍。
符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道提交申請，確保材料真實完整以提高認定效率。門特病待遇能有效減輕長期用藥及治療負擔，建議患者及時關注醫(yī)保政策更新，按規(guī)定享受報銷福利。
