新余市職工醫(yī)保對兒童康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，是按照參保人員類別和醫(yī)院級別確定的。學(xué)生、兒童在符合報(bào)銷范圍的 18 萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元，報(bào)銷比例為 55%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，報(bào)銷比例為 60%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為 65%
在江西新余，職工醫(yī)保對于兒童康復(fù)科的費(fèi)用報(bào)銷，和參保人員類別以及醫(yī)院級別密切相關(guān)。不同級別的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例存在差異，這直接影響著實(shí)際報(bào)銷的金額。下面將詳細(xì)介紹具體的報(bào)銷情況。
一、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 學(xué)生、兒童報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的 18 萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，具體報(bào)銷情況如下表所示：
| 醫(yī)院級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 500 元 | 55% |
| 二級醫(yī)院 | 300 元 | 60% |
| 一級醫(yī)院 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 65% |
2. 其他情況說明
- 城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
- 轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。
- 核后可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)分段按比例（35% - 70%）結(jié)算補(bǔ)償金額，每人每年度補(bǔ)償金額累計(jì)最高為 2 萬元。
二、報(bào)銷范圍與限制
1. 可報(bào)銷范圍
主要針對符合規(guī)定的兒童康復(fù)治療費(fèi)用，但具體的康復(fù)項(xiàng)目是否在報(bào)銷范圍內(nèi)，還需結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策進(jìn)一步確定。
2. 不予報(bào)銷范圍
- 自購藥品費(fèi)。
- 超出《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》的藥品費(fèi)用。
- 掛號費(fèi)、門診病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、陪客床位費(fèi)、包床費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、會診費(fèi)、空調(diào)（含取暖）費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等。
- 非基本醫(yī)療（指特需門診、專家門診、床位費(fèi)超過 35 元/日、醫(yī)學(xué)美容、家庭病床等）的費(fèi)用。
- 打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務(wù)過程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、職業(yè)中毒、醫(yī)療事故、違法違紀(jì)和他人原因引發(fā)的醫(yī)藥費(fèi)用。
- 流引產(chǎn)。
- 各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預(yù)防性診療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用。
- 進(jìn)行器官、組織移植、安裝人工等費(fèi)用。
三、報(bào)銷流程
參保人員在辦理報(bào)銷時(shí)，可按照以下流程進(jìn)行：
- 辦理人提交報(bào)銷單據(jù)等材料到社會保險(xiǎn)基金管理局受理。
- 受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作。
- 社會保險(xiǎn)基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請，申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》后，予以報(bào)銷。
需要注意的是，申請材料不齊全的，如申請人需補(bǔ)正的全部內(nèi)容，申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起 5 日內(nèi)補(bǔ)正材料。逾期不補(bǔ)正，視為撤回申請。但補(bǔ)正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。
了解江西新余職工醫(yī)保對于兒童康復(fù)科的報(bào)銷政策，有助于參保人員合理規(guī)劃醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)際就醫(yī)過程中，要及時(shí)了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的變化，確保能夠順利報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也要遵守醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)定和流程，保證報(bào)銷的順利進(jìn)行。
