52種
2025年海南昌江特殊病種申請需滿足參保人所患疾病屬于海南省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種范圍，并通過定點醫(yī)療機構組織的專家認定，同時按規(guī)定提交完整、真實的申請材料。
一、申請資格條件
- 參保狀態(tài)要求：申請人必須為海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在冊參保人員，確保醫(yī)保關系處于正常繳費或待遇享受狀態(tài) 。
- 病種目錄范圍：所患疾病必須是海南省醫(yī)療保障部門公布的現(xiàn)行有效《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》內的病種。目前，納入管理的病種共有52種 。這些病種通常包括但不限于惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、高血壓（“兩病”）、糖尿病等重大或長期慢性疾病 。具體病種清單以海南省醫(yī)療保障局最新官方文件為準。
- 病情診斷依據(jù)：申請人需提供由二級（含）以上綜合性或專科定點醫(yī)療機構相關專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師出具的明確診斷證明書，確認其病情符合相應病種的臨床診斷標準。
二、申請材料清單
- 核心必備材料：
- 本人有效的身份證件復印件。
- 本人的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 由具備認定資質的定點醫(yī)療機構相關科室醫(yī)師填寫并簽字的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病申請表》。
- 與申請病種直接相關的、近一年內（通常要求）的住院病歷摘要或門診病歷原件及復印件，其中必須包含明確的診斷結論、檢查檢驗報告（如影像學、實驗室檢查結果）等關鍵信息。
- 輔助性材料：
- 如有既往手術史或重要治療史，需提供相關出院小結或治療記錄。
- 部分病種可能需要提供特定的專項檢查報告，如基因檢測報告（針對某些遺傳性疾病或腫瘤）。
- 對于異地就醫(yī)后申請的，還需提供異地就醫(yī)備案憑證及在異地醫(yī)院就診的原始票據(jù)、費用明細清單和疾病診斷書 。
三、申請流程與審核機制
- 申請?zhí)峤?/strong>：參保人攜帶齊全的申請材料，前往具有認定資質的定點醫(yī)療機構（通常是縣級及以上醫(yī)院）的醫(yī)保辦或指定窗口提出申請。
- 初審與受理：醫(yī)療機構醫(yī)保辦工作人員對申請人提交的材料進行形式審查，核對信息完整性與有效性。材料齊全且符合基本要求的，予以受理。
- 專家認定：定點醫(yī)療機構會成立基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定專家小組，組織相關專業(yè)的醫(yī)學專家，根據(jù)海南省統(tǒng)一的病種認定標準，對申請人的病情資料進行集中評審和認定 。此過程是決定能否獲得資格的關鍵環(huán)節(jié)。
- 結果通知：認定結果由受理的定點醫(yī)療機構告知申請人。審核通過者，將獲得相應的門診特殊病種待遇資格，并可在選定的定點醫(yī)療機構享受規(guī)定范圍內的門診報銷政策。未通過者，可按程序申請復審或申訴。
對比項 | 符合條件申請者 | 不符合條件者 |
|---|---|---|
參保狀態(tài) | 處于正常繳費/待遇享受期的海南省醫(yī)保參保人 | 醫(yī)保斷繳、非本省參?；蛞淹１Ｈ藛T |
疾病性質 | 患有海南省醫(yī)保目錄內52種規(guī)定的慢性特殊疾病之一 | 患有目錄外疾病或僅為普通常見病、急性病 |
診斷資質 | 提供二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師及以上開具的規(guī)范診斷證明 | 僅提供社區(qū)衛(wèi)生服務中心或無資質機構的診斷 |
材料完整性 | 提交所有必需的核心材料及完整的病歷支持 | 材料缺失、偽造、過期或無法證明疾病關聯(lián)性 |
審核結果 | 經(jīng)定點醫(yī)療機構專家小組審核通過 | 經(jīng)專家小組審核未通過 |
當前，海南省正持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務，推動經(jīng)辦業(yè)務標準化，并提高待遇水平，例如自2025年9月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹 遍T診用藥支付比例已得到提升 。昌江黎族自治縣的醫(yī)保經(jīng)辦服務也遵循全省統(tǒng)一標準，旨在為參保群眾提供高效、便捷的服務 。
