5類慢特病費(fèi)用實(shí)現(xiàn)跨省“一站式”結(jié)算
2025年起，浙江省金華市全面開通門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5類常見病種，惠及全國(guó)超30萬在金異地安置人員。參保患者在備案后可持社保卡直接結(jié)算，無需墊付醫(yī)療費(fèi)用并減少往返兩地辦理手續(xù)的負(fù)擔(dān)。
一、政策核心內(nèi)容與實(shí)施范圍
1.覆蓋病種與人群
本次開通的結(jié)算服務(wù)涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療五大類慢特病，覆蓋全國(guó)基本醫(yī)保參保人群中的異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員及隨遷老年人。金華市首批接入系統(tǒng)的42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級(jí)醫(yī)院占比達(dá)60%，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高效利用。
2.結(jié)算流程優(yōu)化
患者通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)院持社保卡即可完成**“一卡通行”結(jié)算**。系統(tǒng)自動(dòng)審核病種資格并按參保地標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)報(bào)銷，個(gè)人僅需支付自付部分。相較以往需先行墊付、返回參保地手工報(bào)銷的模式，資金周轉(zhuǎn)周期縮短80%以上。
3.區(qū)域協(xié)同機(jī)制突破
金華與長(zhǎng)三角滬蘇皖21個(gè)城市建立病種目錄互認(rèn)、費(fèi)用分?jǐn)?/span>清算、基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)三大機(jī)制。例如，上海參保患者在金華產(chǎn)生的費(fèi)用由金華醫(yī)保機(jī)構(gòu)先行結(jié)算，再通過省級(jí)平臺(tái)與上海醫(yī)保部門清算，避免跨省結(jié)算資金滯留。
二、政策實(shí)施前后對(duì)比
| 對(duì)比維度 | 政策實(shí)施前（2024年及以前） | 政策實(shí)施后（2025年起） |
|---|---|---|
| 結(jié)算周期 | 手工報(bào)銷需30-60天 | 即時(shí)結(jié)算，零等待 |
| 自付比例 | 異地就醫(yī)報(bào)銷比例普遍降低10%-20% | 按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算 |
| 備案流程 | 需提交紙質(zhì)材料至參保地醫(yī)保局 | 線上備案，3分鐘內(nèi)完成 |
| 定點(diǎn)醫(yī)院范圍 | 僅限參保地指定醫(yī)院 | 全國(guó)范圍內(nèi)接入國(guó)家系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可使用 |
三、關(guān)鍵創(chuàng)新與社會(huì)效益
1.智能審核提升效率
系統(tǒng)通過國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的慢特病診斷編碼庫自動(dòng)校驗(yàn)患者資格，杜絕虛假申報(bào)。2025年上半年數(shù)據(jù)顯示，金華地區(qū)跨省結(jié)算業(yè)務(wù)審核通過率達(dá)99.2%，人工復(fù)核量下降75%。
2.基金監(jiān)管強(qiáng)化
建立**“就醫(yī)地管理、參保地清算”**雙軌制：金華醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本地定點(diǎn)醫(yī)院的診療行為監(jiān)管，同時(shí)通過區(qū)塊鏈技術(shù)追溯跨省費(fèi)用流向，確保基金安全。
3.人口流動(dòng)服務(wù)升級(jí)
作為制造業(yè)大市，金華常年吸納外省務(wù)工人員超200萬。新政策使異地參保患者年均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減少約1.2萬元/人，顯著提升城市吸引力。
此項(xiàng)改革標(biāo)志著我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算從住院擴(kuò)展至門診慢特病領(lǐng)域，為全國(guó)醫(yī)保一體化提供“金華樣本”。未來有望進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋范圍，并探索與商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一單式結(jié)算”模式。
