每月12次（年度不超過(guò)144次）
2025年湖南省婁底市對(duì)門診特病血液透析治療的次數(shù)限制明確為每月12次，年度累計(jì)不超過(guò)144次。該政策覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保患者，旨在保障尿毒癥患者基本醫(yī)療需求的同時(shí)合理控制醫(yī)?；鹬С?。
一、政策適用范圍與標(biāo)準(zhǔn)
適用對(duì)象
需滿足以下條件：- 確診為慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），符合血液透析指征；
- 提供3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min或血清肌酐≥422μmol/L的檢測(cè)報(bào)告；
- 已通過(guò)門診慢特病資格認(rèn)定并備案。
次數(shù)與費(fèi)用管理
- 單次透析費(fèi)用限額：職工醫(yī)保為400元/次，居民醫(yī)保為350元/次；
- 年度總額控制：職工醫(yī)保年度最高支付57,600元（12次×12月×400元），居民醫(yī)保為50,400元。
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 單次限額 | 400元 | 350元 |
| 月均次數(shù) | 12次 | 12次 |
| 年度總限額 | 57,600元 | 50,400元 |
| 報(bào)銷比例（基層醫(yī)院） | 90% | 70% |
二、報(bào)銷政策與異地結(jié)算
本地報(bào)銷規(guī)則
- 職工醫(yī)保在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例達(dá)90%，三級(jí)醫(yī)院為70%；
- 居民醫(yī)保一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，三級(jí)醫(yī)院為60%。
跨省直接結(jié)算
- 2025年婁底市開通尿毒癥透析門診特病費(fèi)用跨省結(jié)算，覆蓋全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)透析機(jī)構(gòu)；
- 需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”辦理異地就醫(yī)備案。
三、特殊情形與注意事項(xiàng)
超次數(shù)處理
- 因病情需超次數(shù)治療的，需由主治醫(yī)師申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，年度總限額可上浮20%；
- 未備案的超額部分由患者自費(fèi)。
年度銜接與追溯
- 2025年1月1日前已備案患者，原透析次數(shù)計(jì)入新年度限額；
- 首次申請(qǐng)患者需提交病史資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，審核周期為7個(gè)工作日。
湖南省婁底市通過(guò)精細(xì)化次數(shù)管理與分級(jí)報(bào)銷政策，平衡了尿毒癥患者的治療需求與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性?；颊咝桕P(guān)注備案時(shí)效與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)選擇，優(yōu)先選擇基層醫(yī)院以降低自付成本?？缡〗Y(jié)算服務(wù)的推進(jìn)進(jìn)一步減輕了異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但仍需嚴(yán)格遵守次數(shù)上限與費(fèi)用申報(bào)流程，確保待遇順利兌現(xiàn)。
