70%-90%
河南省鶴壁市參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)科老年康復(fù)治療時(shí)，符合政策范圍的費(fèi)用可按比例使用醫(yī)保支付。具體報(bào)銷比例與參保類型、治療項(xiàng)目及醫(yī)院等級(jí)相關(guān)，需結(jié)合個(gè)人醫(yī)保賬戶狀態(tài)及政策要求執(zhí)行。
一、醫(yī)保覆蓋范圍與報(bào)銷規(guī)則
基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋項(xiàng)目
鶴壁市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均將老年康復(fù)納入保障范圍，涵蓋物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、中醫(yī)康復(fù)等20余類項(xiàng)目。部分高值項(xiàng)目（如機(jī)器人輔助康復(fù)）需滿足特定適應(yīng)癥方可報(bào)銷。醫(yī)保類型 覆蓋項(xiàng)目數(shù)量 年度報(bào)銷限額（元） 職工醫(yī)保 22項(xiàng) 15,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 18項(xiàng) 10,000 大病保險(xiǎn)與特殊門診政策
對(duì)惡性腫瘤康復(fù)、腦卒中后遺癥等重大疾病患者，大病保險(xiǎn)可二次報(bào)銷50%-70%。符合“特殊門診”認(rèn)定條件的參保人，其康復(fù)費(fèi)用不設(shè)起付線，直接按比例計(jì)入報(bào)銷范圍。個(gè)人賬戶使用規(guī)則
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可用于支付康復(fù)治療自付部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶逐步取消后，自付費(fèi)用需現(xiàn)金或第三方支付。
二、報(bào)銷流程與限制條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在鶴壁市醫(yī)保局公布的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)（如鶴壁市中醫(yī)院康復(fù)科、鶴煤總院老年康復(fù)科）就診，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。材料與結(jié)算方式
就診時(shí)需出示醫(yī)保卡、診斷證明及康復(fù)治療計(jì)劃，費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)劃分醫(yī)保支付與自付部分。跨年度治療需重新評(píng)估適應(yīng)癥。不予報(bào)銷情形
非醫(yī)囑性康復(fù)服務(wù)（如健身器材租賃）、超出目錄的高端康復(fù)項(xiàng)目（如高壓氧艙非適應(yīng)癥使用），以及未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的異地治療費(fèi)用。
三、優(yōu)化報(bào)銷比例的建議
參保人可通過選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（報(bào)銷比例上浮5%-10%）、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（優(yōu)先轉(zhuǎn)診康復(fù)科）等方式提升實(shí)際報(bào)銷額度。退休人員職工醫(yī)保報(bào)銷比例較在職人員高5%-15%，建議主動(dòng)提供年齡相關(guān)證明材料。
該政策通過分級(jí)診療與費(fèi)用管控實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)使用，參保人需結(jié)合自身參保類型與病情需求合理規(guī)劃治療方案，具體執(zhí)行細(xì)則可咨詢鶴壁市醫(yī)保服務(wù)熱線（0392-12393）。
