2025年
2025年，河南省三門峽市已全面實(shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員在符合條件的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可直接刷卡結(jié)算，無需先行墊付、再回原籍報(bào)銷，顯著減輕了異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)與時(shí)間負(fù)擔(dān)。此項(xiàng)服務(wù)是國家及河南省深化醫(yī)保改革、提升異地就醫(yī)便利性的關(guān)鍵舉措。
一、政策覆蓋范圍
- 適用病種：根據(jù)河南省統(tǒng)一部署，三門峽市納入跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種為國家規(guī)定的10種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、腦血管病后遺癥、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 。這些病種均需經(jīng)參保地醫(yī)保部門鑒定確認(rèn)資格。
- 適用人群：適用于已按規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的三門峽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員。備案類型通常包括異地長期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診等。
- 適用機(jī)構(gòu)：在國家醫(yī)保服務(wù)平臺或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上可查詢到的、已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的三門峽市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。截至2025年初，河南省內(nèi)此類聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)1654家，三門峽市作為重要城市，其符合條件的醫(yī)院均已接入 。
二、結(jié)算規(guī)則與待遇保障
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行參保地（即三門峽市）的門診慢特病病種范圍、支付比例和年度最高支付限額。這意味著無論患者在哪個(gè)省份就醫(yī)，其能報(bào)銷的具體金額都依據(jù)三門峽市本地的醫(yī)保政策計(jì)算。例如，三門峽市對部分門診慢特病的報(bào)銷比例不低于65% 。
- 目錄執(zhí)行：就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，需符合就醫(yī)地（患者實(shí)際就診的省份）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
- 費(fèi)用支付：患者只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，屬于醫(yī)保基金支付的部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，患者無需墊付全部費(fèi)用后再回三門峽報(bào)銷。
三、操作流程與便捷措施
- 備案先行：參保人員需在出發(fā)前，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、微信/支付寶小程序或前往三門峽市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，完成跨省異地就醫(yī)備案。備案信息將實(shí)時(shí)同步至國家平臺。
- 持卡就醫(yī)：在已開通服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，主動(dòng)出示本人有效的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 直接結(jié)算：就醫(yī)結(jié)束后，直接在醫(yī)院收費(fèi)窗口或自助機(jī)上使用社?？?醫(yī)保電子憑證進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算并扣減醫(yī)保報(bào)銷部分，患者僅支付自費(fèi)部分即可離開。
- 服務(wù)優(yōu)化：三門峽市已取消異地長期居住人員門診慢性病只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，進(jìn)一步方便了參保群眾 。全市正持續(xù)完善門診特定藥品“雙通道”管理，確保相關(guān)藥品供應(yīng)穩(wěn)定 。
對比維度 | 跨省直接結(jié)算 (2025年) | 傳統(tǒng)手工報(bào)銷模式 |
|---|---|---|
結(jié)算地點(diǎn) | 異地就醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)場直接結(jié)算 | 需返回參保地三門峽市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
資金墊付 | 僅支付個(gè)人自付部分，無需全額墊付 | 需先自行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用 |
報(bào)銷周期 | 即時(shí)完成，當(dāng)場知曉結(jié)果 | 通常需要數(shù)周甚至更長時(shí)間 |
所需材料 | 社會保障卡或醫(yī)保電子憑證 | 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、病歷復(fù)印件等 |
便利程度 | 極高，極大簡化流程 | 較低，流程繁瑣，耗時(shí)耗力 |
適用范圍 | 國家統(tǒng)一規(guī)定的10種門診慢特病 | 原則上所有合規(guī)的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用均可申請 |
2025年三門峽市門診慢特病跨省直接結(jié)算的全面開通，標(biāo)志著該市醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，切實(shí)解決了參保群眾“跑腿多、墊資難、報(bào)銷慢”的痛點(diǎn)，讓異地生活的居民能夠安心享受與本地同等的醫(yī)療保障權(quán)益，是“健康中國”戰(zhàn)略在基層落地生根的重要體現(xiàn)。
