2025年，陜西商洛參保人員辦理門診特殊病種異地就醫(yī)備案后，可在全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)治療費(fèi)用。
一、備案對(duì)象與政策依據(jù)
- 備案對(duì)象包括退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員以及按規(guī)定轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的參保人員 。依據(jù)《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度改革實(shí)施方案》等文件精神，異地就醫(yī)需提前完成備案手續(xù) 。
- 未按規(guī)定備案的參保人員，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例將降低5%；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)則無(wú)法獲得醫(yī)保報(bào)銷 。
二、備案流程與渠道
- 參保人員可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“陜西醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉㈦娫捇蚯巴鶇⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多渠道申請(qǐng)異地就醫(yī)備案，實(shí)現(xiàn)“掌上辦”、“網(wǎng)上辦” 。
- 備案時(shí)需準(zhǔn)確填報(bào)擬就診的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，確保所選機(jī)構(gòu)已接入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。
三、異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍與管理
- 商洛市參保人員可選擇全國(guó)范圍內(nèi)已開(kāi)通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī) 。截至2025年一季度末，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)超過(guò)65萬(wàn)家 。
- 就醫(yī)地目錄、執(zhí)行參保地支付政策，并實(shí)行就醫(yī)地管理 。這意味著患者在異地就醫(yī)時(shí)，藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等執(zhí)行就醫(yī)地的規(guī)定，但報(bào)銷比例和起付線仍按商洛市（參保地）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 商洛市醫(yī)療保障局會(huì)定期公布本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單及規(guī)范管理要求，參保人員應(yīng)關(guān)注官方發(fā)布的信息以確認(rèn)機(jī)構(gòu)資質(zhì) 。
四、可直接結(jié)算的門診特殊病種范圍
- 全國(guó)統(tǒng)一的門診慢特病跨省直接結(jié)算病種范圍已擴(kuò)大至包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療等在內(nèi)的10種 。具體到陜西省及商洛市，可結(jié)算的病種范圍遵循國(guó)家及省級(jí)最新規(guī)定，參保人員需以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的正式清單為準(zhǔn)。
- 隨著政策推進(jìn)，未來(lái)有望納入更多符合條件的門診慢特病病種，進(jìn)一步提升異地就醫(yī)便利性 。
五、待遇享受與費(fèi)用結(jié)算
- 經(jīng)備案成功的參保人員，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，可直接刷卡結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷。
- 結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算并扣除個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，僅需支付個(gè)人自付費(fèi)用，極大減輕了資金壓力和往返奔波之苦 。
2025年陜西商洛門診特殊病種異地就醫(yī)備案工作已全面融入國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息化體系，通過(guò)優(yōu)化備案流程、擴(kuò)大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋范圍、明確病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，為參保群眾提供了高效、便捷、透明的異地就醫(yī)服務(wù)保障，切實(shí)提升了醫(yī)保公共服務(wù)水平。
