70%-80%
2025年海南保亭城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的門特病證明，在指定藥店購藥可直接結(jié)算報(bào)銷，材料齊全后3個(gè)工作日內(nèi)完成資金劃撥。
一、適用病種與藥店范圍
門特病種類
涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等15類慢性病，具體病種需符合《海南省門診特殊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
表格：保亭縣門特病藥店購藥適用病種分類病種大類 具體疾病示例 年度報(bào)銷限額（元） 惡性腫瘤 肺癌、乳腺癌化療 150,000 器官移植 腎移植術(shù)后抗排異 120,000 糖尿病并發(fā)癥 糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變 50,000 定點(diǎn)藥店選擇
參保人可在保亭縣3家醫(yī)院藥房、5家社區(qū)藥店及2家連鎖藥店（如海王星辰、一心堂）中選擇1家作為購藥點(diǎn)，需通過“海南醫(yī)保”小程序備案。
二、購藥報(bào)銷流程
線上預(yù)約與材料提交
登錄“海南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料：醫(yī)保電子憑證、門特病證明原件掃描件、購藥處方（需醫(yī)師簽名）。
表格：線上與線下報(bào)銷材料對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 線上辦理 線下辦理 材料提交方式 電子掃描件上傳 紙質(zhì)材料提交至藥店窗口 審核時(shí)間 1個(gè)工作日內(nèi) 即時(shí)審核 結(jié)果通知 短信+APP推送 藥店打印憑證
直接結(jié)算與資金劃撥
藥店核驗(yàn)電子憑證后，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，參保人僅需支付個(gè)人自付部分（如起付線以下費(fèi)用）。例如：總藥費(fèi)2000元，報(bào)銷比例80%，起付線500元，則自付金額=500+(2000-500)×20%=800元。
三、特殊情形處理
異地參保人員
需額外提供異地就醫(yī)備案表，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，跨省結(jié)算需通過國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)操作。藥品目錄差異
部分高價(jià)靶向藥未納入海南門特病目錄，需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《特殊藥品使用申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)保局審批后方可報(bào)銷。
四、查詢與申訴
參保人可通過**“海南醫(yī)保”小程序**實(shí)時(shí)查詢報(bào)銷進(jìn)度，若對(duì)結(jié)果有異議，需在5個(gè)工作日內(nèi)向保亭縣醫(yī)保局提交書面申訴，附購藥發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)。
該流程通過電子化核驗(yàn)與分級(jí)結(jié)算機(jī)制，將報(bào)銷周期壓縮至3個(gè)工作日內(nèi)，2025年保亭縣門特病藥店購藥人次同比預(yù)計(jì)增長(zhǎng)25%，進(jìn)一步緩解慢性病患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。未來可能擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+藥房”覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)跨省異地購藥即時(shí)結(jié)算。
