50萬(wàn)元
2025年北京市門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）報(bào)銷(xiāo)封頂線與普通住院費(fèi)用一致，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為50萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為25萬(wàn)元，旨在為長(zhǎng)期治療的高額醫(yī)療費(fèi)用患者提供全面保障。
一、封頂線標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類(lèi)型 | 封頂線 | 覆蓋范圍 |
|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 50萬(wàn)元 | 門(mén)診和住院費(fèi)用累計(jì) |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 25萬(wàn)元 | 門(mén)診和住院費(fèi)用累計(jì) |
注：門(mén)特報(bào)銷(xiāo)上限與普通住院一致，體現(xiàn)對(duì)重大疾病的傾斜保障 。
二、報(bào)銷(xiāo)比例
| 參保類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例（部分區(qū)間示例） | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | ||
| 在職職工 | 85%-97% | 費(fèi)用越高比例遞增 |
| 退休人員 | 91%-99% | 退休群體傾斜更高比例 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | ||
| 所有參保人 | 70% | 統(tǒng)一比例，低于職工醫(yī)保 |
示例：
某在職職工年度門(mén)特費(fèi)用80,000元，自費(fèi)5,000元，起付線1,300元，則報(bào)銷(xiāo)=(80,000-5,000-1,300)×85%=67,157元，個(gè)人自付12,843元 。
三、特殊病種范圍
| 病種類(lèi)別 | 具體病種 |
|---|---|
| 腫瘤類(lèi) | 惡性腫瘤門(mén)診治療 |
| 器官類(lèi) | 腎透析、腎/肝移植術(shù)后抗排異治療 |
| 血液類(lèi) | 血友病、再生障礙性貧血 |
| 免疫類(lèi) | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 其他 | 精神類(lèi)疾?。ㄈ缇穹至寻Y）、糖尿病并發(fā)癥等 |
新增病種：2025年3月起“無(wú)創(chuàng)腦損傷目標(biāo)體溫控制”納入門(mén)特范圍 。
四、關(guān)鍵政策細(xì)節(jié)
- 1.起付線優(yōu)惠首次門(mén)特費(fèi)用起付線650元，后續(xù)續(xù)保僅需650元。低保等困難群體起付線減半，報(bào)銷(xiāo)比例提高5%。
- 2.二次報(bào)銷(xiāo)機(jī)制門(mén)特費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)：5萬(wàn)元以內(nèi)部分報(bào)銷(xiāo)60%5萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)70%無(wú)封頂限制。
- 3.定點(diǎn)管理需在2家三級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院備案，跨區(qū)選擇有效。
五、對(duì)比普通門(mén)診
| 對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)特待遇 | 普通門(mén)診待遇（職工醫(yī)保） |
|---|---|---|
| 封頂線 | 50萬(wàn)元（職工）/25萬(wàn)元（居民） | 無(wú)統(tǒng)一封頂線（職工），2萬(wàn)后60% |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 住院標(biāo)準(zhǔn)（85%-99%） | 70%（2萬(wàn)內(nèi)），60%（2萬(wàn)后） |
| 起付線 | 650元（續(xù)保同） | 年度累計(jì)1800元（在職） |
北京市通過(guò)提高門(mén)特封頂線、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例及簡(jiǎn)化認(rèn)定流程，有效減輕了腫瘤、腎病等長(zhǎng)期治療患者的負(fù)擔(dān)。建議參保人員及時(shí)辦理特殊病種認(rèn)定，合理利用醫(yī)保政策降低醫(yī)療支出。
