70%-80%報(bào)銷比例，覆蓋68個(gè)病種，不設(shè)起付線
2025年甘肅甘南藏族自治州針對(duì)學(xué)生兒童（屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群）實(shí)施門診特殊病種專項(xiàng)保障政策，通過取消起付線、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍等措施，減輕長(zhǎng)期患病學(xué)生兒童的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。符合條件的學(xué)生兒童可享受政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用70%-80%報(bào)銷，具體比例根據(jù)病種類型確定，年度支付限額按病種分類執(zhí)行，保障精準(zhǔn)覆蓋其門診治療需求。
一、待遇核心標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與支付限額
學(xué)生兒童作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，享受以下門診特殊病種待遇：
- 普通病種：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%，無(wú)起付線。
- 高費(fèi)用病種（如血友病、白血病等10類）：報(bào)銷比例提高至80%，進(jìn)一步降低重癥家庭經(jīng)濟(jì)壓力。
- 年度支付限額：根據(jù)病種類型設(shè)定，例如慢性病（如糖尿?。┘s5000-10000元，重大疾病（如器官移植抗排異）可達(dá)20000-50000元，具體以病種目錄為準(zhǔn)。
2. 病種覆蓋范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一的68個(gè)門診特殊病種目錄，分為兩類：
- Ⅰ類（全省統(tǒng)一病種）：63種，包括糖尿病、高血壓Ⅲ期、哮喘、癲癇等常見慢性病及惡性腫瘤、白血病等重大疾病。
- Ⅱ類（地方補(bǔ)充病種）：5種，結(jié)合甘南州地方發(fā)病特點(diǎn)增設(shè)，如高原性心臟病等。
- 學(xué)生兒童高頻病種：重點(diǎn)覆蓋生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童腎病綜合征、自閉癥等青少年多發(fā)疾病。
二、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保要求：已參加甘南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且醫(yī)保狀態(tài)正常（需連續(xù)參保滿1年）。
- 診斷要求：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合《甘肅省門診慢特病病種目錄》中對(duì)應(yīng)病種的臨床標(biāo)準(zhǔn)。
2. 辦理流程
| 步驟 | 具體操作 |
|---|---|
| 材料準(zhǔn)備 | ① 身份證/戶口本復(fù)印件（監(jiān)護(hù)人代辦需附加監(jiān)護(hù)人身份證）；② 社?？?醫(yī)保電子憑證；③ 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷（近半年內(nèi)，加蓋病案章）、相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果）；④ 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（由主治醫(yī)師填寫并簽字蓋章）。 |
| 提交與審核 | 將材料提交至戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“甘肅醫(yī)?！盇PP線上申報(bào)，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。 |
| 待遇生效 | 審核通過后，待遇自認(rèn)定之日起生效，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 |
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
需在甘南州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)院作為門診特殊病種治療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），方便日常取藥和復(fù)查。
2. 異地就醫(yī)與復(fù)審
- 異地就醫(yī)：已辦理門診特殊病種認(rèn)定的學(xué)生兒童，在省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，可直接在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；跨省異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如每年或每2年），需提交近期病歷資料，逾期未復(fù)審將暫停待遇。
四、政策注意事項(xiàng)
- 資料真實(shí)性：申請(qǐng)時(shí)需確保診斷證明、檢查報(bào)告等材料真實(shí)完整，虛假材料將影響待遇資格。
- 待遇銜接：學(xué)生兒童若同時(shí)患有多個(gè)特殊病種，最多可申報(bào)2個(gè)病種，年度支付限額按“最高病種限額+500元”疊加計(jì)算。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)全省醫(yī)保政策統(tǒng)一調(diào)整，參保家庭可通過甘南州醫(yī)保局官網(wǎng)或“甘肅醫(yī)?！惫娞?hào)查詢最新信息。
甘南州通過以上政策，為學(xué)生兒童門診特殊病種治療提供了穩(wěn)定的醫(yī)保支持，家長(zhǎng)可通過規(guī)范申請(qǐng)流程，確保孩子及時(shí)享受報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議在辦理前核對(duì)所需材料清單，或咨詢當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取一對(duì)一指導(dǎo)。
