甘肅臨夏康復科神經(jīng)康復主要項目可走居民醫(yī)保，報銷比例70%-85%，具體項目需符合國家和省級醫(yī)保目錄。
甘肅臨夏地區(qū)居民醫(yī)保參保人員在康復科接受神經(jīng)康復治療，如運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等項目，均可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷。這些項目已被國家和甘肅省明確納入基本醫(yī)療保險支付范圍，臨夏州嚴格執(zhí)行省級統(tǒng)一政策，報銷比例與住院、門診慢性特殊疾病政策一致，切實減輕患者經(jīng)濟負擔。
一、政策依據(jù)與報銷范圍
國家與省級政策文件
- 國家人社部等五部門聯(lián)合發(fā)文，將康復綜合評定等20項醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)保支付范圍，各?。▍^(qū)、市）須于2016年6月30日前落實。
- 甘肅省人社廳、省衛(wèi)生計生委等聯(lián)合轉發(fā)國家通知（甘人社通〔2016〕200號），明確臨夏州等市州統(tǒng)一執(zhí)行國家及省級康復項目醫(yī)保報銷政策。
- 臨夏州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保州級統(tǒng)籌實施方案規(guī)定，醫(yī)療康復項目嚴格按照省級目錄執(zhí)行，確保政策統(tǒng)一。
可報銷神經(jīng)康復項目
- 包括但不限于：運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等。
- 這些項目主要針對腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥的康復治療。
限定支付條件
- 康復治療需在定點醫(yī)療機構康復科或具備資質的康復機構進行。
- 需由康復醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師或治療師提供服務，并嚴格按照項目內(nèi)涵和限定支付范圍執(zhí)行。
- 部分項目限器質性病變或明確功能障礙，如運動療法限器質性病變導致的肢體功能障礙。
二、報銷比例與待遇標準
住院康復治療
- 報銷比例按醫(yī)療機構級別分級設定：
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級：起付線150元，報銷比例不低于85%
- 縣市級：起付線500元，報銷比例不低于75%
- 州級：起付線800元，報銷比例不低于65%
- 省級：起付線3000元，報銷比例不低于60%
- 年度累計住院報銷最高限額8萬元。
- 報銷比例按醫(yī)療機構級別分級設定：
門診慢性特殊疾病康復
- 門診慢性特殊疾病（含需長期康復治療的神經(jīng)功能障礙）不設起付線，政策范圍內(nèi)費用報銷比例70%，年度累計最高支付限額6萬元。
- 需按甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄認定，由二級以上醫(yī)院出具康復病歷及副主任醫(yī)師以上診斷。
特殊人群優(yōu)惠
- 建檔立卡貧困人口、低保對象、特困供養(yǎng)人員、持證殘疾人等，住院報銷比例在統(tǒng)一標準基礎上提高10%。
- 建檔立卡貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，合規(guī)費用實際報銷比例不低于85%，不足部分由醫(yī)療救助兜底。
三、康復科神經(jīng)康復醫(yī)保報銷流程與注意事項
報銷流程
- 參保人員在定點康復醫(yī)療機構就診，憑醫(yī)?？ǎ娮討{證）直接結算。
- 住院康復需辦理正常住院手續(xù)，門診慢性特殊疾病需提前申請認定。
- 異地康復需提前辦理轉診或異地就醫(yī)備案，否則報銷比例降低。
不予報銷情況
- 非定點醫(yī)療機構、非康復科或無資質人員提供的康復服務。
- 超出項目內(nèi)涵、限定支付范圍或康復適應癥的康復項目。
- 目錄外康復項目、超標準收費、分解收費等不合規(guī)費用。
康復項目與醫(yī)保目錄對應
- 臨夏州統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，康復項目以國家20項為基礎，省級可適當增補。
- 康復項目名稱、內(nèi)涵、計價單位等參照《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》執(zhí)行。
甘肅臨夏地區(qū)康復科神經(jīng)康復治療已全面納入居民醫(yī)保報銷范圍，涵蓋運動療法、偏癱肢體綜合訓練、言語訓練等核心項目，報銷比例高、政策保障強，切實惠及廣大神經(jīng)功能障礙患者及其家庭。
