職工醫(yī)保8種，居民醫(yī)保11種
2025年，江蘇無錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊?。ê喎Q“門特”）的保障范圍依據(jù)全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，參保人員需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可享受相關(guān)待遇。具體病種根據(jù)參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）有所不同，其中職工醫(yī)保覆蓋8類，居民醫(yī)保覆蓋11類。
一、門診特殊病種范圍
- 職工醫(yī)保門特病種（共8類） 根據(jù)政策規(guī)定，無錫市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特殊病種包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核 。
- 居民醫(yī)保門特病種（共11類） 無錫市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特殊病種在職工醫(yī)保8類基礎(chǔ)上增加了3類，總計(jì)11類，包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、苯丙酮尿癥、兒童生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?。
二、門特病認(rèn)定與申請流程
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn) 參保人員須由無錫市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（認(rèn)定醫(yī)院）中對應(yīng)?？频母敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行診斷和認(rèn)定 。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循國家臨床路徑和專家共識，確保科學(xué)性和規(guī)范性。目前，市人民醫(yī)院、二院、江大附院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、九〇四醫(yī)院和五院等均為指定認(rèn)定醫(yī)院 。
- 申請方式 申請門特待遇可通過線上或線下兩種渠道辦理。線上途徑為關(guān)注“無錫醫(yī)保”微信公眾號，進(jìn)入小程序中的“門慢特病待遇認(rèn)定”模塊進(jìn)行在線申請 。線下途徑則需攜帶醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?、完整病歷資料及必要的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，前往上述指定認(rèn)定醫(yī)院的相應(yīng)科室提交申請 。部分社區(qū)服務(wù)點(diǎn)也提供咨詢與協(xié)助辦理服務(wù) 。
三、門特待遇與管理
- 待遇享受 經(jīng)認(rèn)定通過的參保人員，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，可直接劃卡結(jié)算，享受相應(yīng)的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇 。其報(bào)銷比例和限額依據(jù)醫(yī)保類型和具體病種執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 。
- 異地就醫(yī)備案 對于需要跨省異地就醫(yī)的門特患者，可參照異地就醫(yī)備案流程，通過“無錫醫(yī)?！蔽⑿殴娞柧€上申請辦理備案登記，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算 。
- 動態(tài)管理 部分門特病種設(shè)有有效期，到期后需重新申請認(rèn)定。對于某些特定病種（如苯丙酮尿癥），可能有年度復(fù)評要求，參保人應(yīng)留意相關(guān)通知并及時在“無錫醫(yī)?！惫娞栃〕绦蛏限k理續(xù)期手續(xù) 。
對比維度 | 職工醫(yī)保門特病種 | 居民醫(yī)保門特病種 |
|---|---|---|
總病種數(shù)量 | 8類 | 11類 |
核心共同病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核 |
居民醫(yī)保特有病種 | - | 苯丙酮尿癥、兒童生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/p> |
主要認(rèn)定醫(yī)院 | 市人民醫(yī)院、二院、江大附院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、九〇四醫(yī)院、五院等 | 市人民醫(yī)院、二院、江大附院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、九〇四醫(yī)院、五院等 |
申請渠道 | “無錫醫(yī)?！蔽⑿殴娞栃〕绦?、指定醫(yī)院現(xiàn)場辦理 | “無錫醫(yī)?！蔽⑿殴娞栃〕绦?、指定醫(yī)院現(xiàn)場辦理 |
待遇結(jié)算 | 在選定定點(diǎn)醫(yī)院直接劃卡結(jié)算 | 在選定定點(diǎn)醫(yī)院直接劃卡結(jié)算 |
無錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病保障體系已實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一，涵蓋了多種重大、慢性疾病，旨在減輕參保人的長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。無論是職工還是居民醫(yī)保參保人，均可通過便捷的線上或線下渠道完成申請，并在指定醫(yī)院享受規(guī)范化的診療與費(fèi)用報(bào)銷服務(wù)。
