德州醫(yī)保參保人需滿足特定條件，經(jīng)規(guī)定流程，方可完成特殊病種資格認(rèn)定。在德州，特殊病種被分為甲、乙兩類，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)因具體病種而異。下面為您詳細(xì)介紹。
一、認(rèn)定基礎(chǔ)條件
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)人必須是德州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常，不存在欠費(fèi)或斷保情況。
- 診斷證明：需由德州市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確的疾病診斷證明，證明所患疾病屬于規(guī)定的門診慢特病范圍。
- 病歷資料：通常要提供至少 6 個(gè)月以上的完整病歷資料，其中涵蓋門診病歷記錄、住院小結(jié)、相關(guān)化驗(yàn)單以及影像檢查報(bào)告等，以此證明病情需要長(zhǎng)期依靠門診治療來維持穩(wěn)定。
二、甲類病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（13 種）
- 惡性腫瘤：通過病理檢查、影像學(xué)檢查（如 CT、MRI、PET-CT 等）等確診為惡性腫瘤，包括癌癥、肉瘤、淋巴瘤、白血病等各類惡性腫瘤疾病。
- 器官或組織移植抗排異治療（腎、骨髓、心、肝、肺、肝腎）：有明確的器官或組織移植手術(shù)史，術(shù)后為防止排斥反應(yīng)需長(zhǎng)期服用抗排異藥物進(jìn)行治療。
- 慢性腎功能衰竭透析治療：腎小球?yàn)V過率持續(xù)低于 15ml/min/1.73m2，或血清肌酐水平持續(xù)高于 707μmol/L，并伴有相關(guān)臨床癥狀，需要定期進(jìn)行透析治療（包括血液透析和腹膜透析）。
- 白血病：經(jīng)骨髓穿刺、骨髓活檢等檢查確診為白血病，包括急性白血病、慢性白血病等不同類型。
- 血友病：凝血因子缺乏導(dǎo)致的遺傳性出血性疾病，通過凝血功能檢查等確診，如凝血因子 Ⅷ、Ⅸ 等活性降低。
- 再生障礙性貧血：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，一般無肝脾腫大，骨髓至少一個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者應(yīng)做骨髓活檢等檢查）。
- 骨髓增生異常綜合癥：骨髓造血干細(xì)胞異?？寺⌒约膊?，表現(xiàn)為血細(xì)胞減少，骨髓病態(tài)造血，根據(jù) FAB 或 WHO 分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。
- 骨髓纖維化：骨髓呈現(xiàn)彌漫性纖維組織增生，常伴有髓外造血，脾臟腫大，外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和幼稚紅細(xì)胞等，通過骨髓活檢等確診。
- 嚴(yán)重精神障礙（含精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）：由精神科?？漆t(yī)生根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）或《國(guó)際疾病分類》（ICD）等診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，且病情嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能。
- 重度抑郁障礙（抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙）：持續(xù)的情緒低落、興趣減退、快感缺失等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活和社會(huì)功能，經(jīng)精神科醫(yī)生評(píng)估診斷。
- 腦器質(zhì)性精神障礙（老年癡呆、腦血管病所致精神障礙）：有明確的腦部器質(zhì)性病變基礎(chǔ)（如腦血管疾病、腦萎縮等），出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、精神行為異常等癥狀，通過神經(jīng)影像學(xué)檢查（如頭顱 CT、MRI）和精神科評(píng)估確診。
- 其他精神障礙（焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、恐怖障礙）：符合相應(yīng)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由精神科醫(yī)生診斷，癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。
- 鐵過載：體內(nèi)鐵含量過多，血清鐵蛋白水平顯著升高，伴有相關(guān)臨床表現(xiàn)（如肝功能異常、心臟病變等），經(jīng)檢查確診。
三、乙類病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（57 種）
- 血液系統(tǒng)疾病
- 真性紅細(xì)胞增多癥：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度等顯著升高，伴有脾臟腫大、血栓形成傾向等臨床表現(xiàn)，通過骨髓檢查等確診。
- 原發(fā)性血小板增多癥：血小板計(jì)數(shù)持續(xù)顯著升高，骨髓中巨核細(xì)胞增生，排除其他繼發(fā)性血小板增多原因。
- 免疫性血小板減少：血小板計(jì)數(shù)減少，骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆啵谐墒煺系K，排除其他導(dǎo)致血小板減少的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性血小板減少等。
- 溶血性貧血：紅細(xì)胞破壞增加，超過骨髓造血代償能力，出現(xiàn)貧血癥狀，血清膽紅素升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，結(jié)合相關(guān)溶血試驗(yàn)（如抗人球蛋白試驗(yàn)等）確診。
- 免疫系統(tǒng)疾病
- 血管炎：以血管壁炎癥和壞死為主要病理改變的一組自身免疫性疾病，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和受累血管類型，結(jié)合自身抗體檢查（如 ANCA 等）、組織活檢等確診。
- 白塞氏病：以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為主要臨床特征，可累及多個(gè)系統(tǒng)，根據(jù)國(guó)際白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，具有多種自身抗體（如抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體、抗 Sm 抗體等），結(jié)合臨床表現(xiàn)（如面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、腎臟損害等）確診。
- 多發(fā)性肌炎：主要表現(xiàn)為四肢近端肌肉無力，可伴有肌肉疼痛，血清肌酶升高，肌電圖呈現(xiàn)肌源性損害，肌肉活檢有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變。
- 成人 still (斯蒂爾) 病：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮疹、咽痛、外周血白細(xì)胞顯著增高，中性粒細(xì)胞比例增加，血清鐵蛋白升高，排除感染、腫瘤及其他風(fēng)濕性疾病。
- 自免性肝炎：血清轉(zhuǎn)氨酶升高，自身抗體陽性（如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體等），免疫球蛋白升高，肝臟活檢有界面性肝炎等病理表現(xiàn)。
- 混合結(jié)締組織病：具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎等多種結(jié)締組織病的部分臨床表現(xiàn)，血清中存在高滴度的抗 U1RNP 抗體。
- 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：近期有感染史（如腸道或泌尿生殖道感染），隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，可伴有尿道炎、結(jié)膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，HLA-B27 常為陽性。
- 干燥綜合征：主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，表現(xiàn)為口干、眼干等癥狀，血清中存在抗 SSA、抗 SSB 抗體等自身抗體，唇腺活檢可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
- 系統(tǒng)性硬化癥 (硬皮病)：皮膚增厚、變硬，逐漸累及內(nèi)臟器官，血清中可檢測(cè)到抗 Scl-70 抗體等自身抗體，根據(jù)皮膚硬化的范圍和程度等進(jìn)行診斷。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、疼痛、畸形，類風(fēng)濕因子陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，X 線檢查有關(guān)節(jié)侵蝕性改變。
- 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病前有溶血性鏈球菌感染史，如咽峽炎、扁桃體炎等，關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，常累及大關(guān)節(jié)，可伴有發(fā)熱、心臟炎、環(huán)形紅斑等表現(xiàn)，抗鏈球菌溶血素 “O” 升高等。
- 強(qiáng)直性脊柱炎：主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱等中軸關(guān)節(jié)，HLA-B27 多為陽性，下腰部疼痛、僵硬，活動(dòng)后緩解，X 線或 CT 檢查可見骶髂關(guān)節(jié)破壞、脊柱竹節(jié)樣改變。
- 心腦血管系統(tǒng)疾病
- 高血壓并發(fā)癥 (有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)：血壓持續(xù)升高，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，且出現(xiàn)心臟（如左心室肥厚、心力衰竭等）、腦（如腦出血、腦梗死、高血壓腦病等）、腎（如腎功能不全、蛋白尿等）、眼（如視網(wǎng)膜病變等）其中之一的并發(fā)癥。
- 心肌梗塞：有典型的胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，血清心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等）升高，心電圖有 ST 段抬高或動(dòng)態(tài)演變等心肌梗死的特征性改變。
- 冠心病 (冠脈狹窄 75% 以上)：通過冠狀動(dòng)脈造影等檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥75%，可伴有心絞痛等癥狀。
- 血管支架、過濾器植入術(shù)后：有血管支架、過濾器植入手術(shù)記錄，或藥物球囊擴(kuò)張手術(shù)記錄，術(shù)后需要長(zhǎng)期藥物治療和隨訪。
- 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后：有冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史，術(shù)后需要進(jìn)行相關(guān)藥物治療和定期復(fù)查。
- 慢性心力衰竭：有器質(zhì)性心臟病史，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等心力衰竭癥狀，心臟超聲等檢查提示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，如左心室射血分?jǐn)?shù)降低等。
- 風(fēng)濕性心臟病：有風(fēng)濕熱病史，累及心臟瓣膜，導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，心臟聽診有相應(yīng)的雜音，心臟超聲可明確瓣膜病變情況。
- 永久性房顫：心電圖表現(xiàn)為 P 波消失，代之以大小、形態(tài)不一的 f 波，RR 間期絕對(duì)不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間超過 1 年。
- 腦血管病 (腦血栓、腦出血)：有急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、失語、意識(shí)障礙等，通過頭顱 CT 或 MRI 等檢查明確為腦血栓形成或腦出血。
- 心臟瓣膜置換：有心臟瓣膜置換手術(shù)史，術(shù)后需要長(zhǎng)期抗凝等治療。
- 呼吸系統(tǒng)疾病
- 肺纖維化：進(jìn)行性呼吸困難，胸部高分辨率 CT 顯示肺部有網(wǎng)格狀、蜂窩狀改變等肺纖維化特征，肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。
- 慢性阻塞性肺疾病 (Ⅱ 級(jí)以上)：有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后 FEV?/FVC＜70%，且根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)為 Ⅱ 級(jí)以上（中度及以上）。
- 肺動(dòng)脈高壓：靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，可伴有呼吸困難、乏力、暈厥等癥狀，心臟超聲等檢查可輔助診斷。
- 肺源性心臟病：由支氣管 - 肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病，有慢性肺部疾病史，結(jié)合心臟超聲、心電圖等檢查確診。
- 結(jié)核病 (肺結(jié)核、肺外結(jié)核、耐藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核)：根據(jù)臨床表現(xiàn)（如咳嗽、咳痰、低熱、盜汗等）、痰涂片或培養(yǎng)找到結(jié)核菌、影像學(xué)檢查（如胸部 X 線、CT）等確診為肺結(jié)核或肺外結(jié)核；對(duì)于耐藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核，需要進(jìn)行結(jié)核菌的藥敏試驗(yàn)確定。
- 消化系統(tǒng)疾病
- 慢性病毒性乙型肝炎：血清乙肝表面抗原陽性持續(xù) 6 個(gè)月以上，可有肝功能異常，HBV DNA 陽性，根據(jù)病情分為不同階段，如慢性乙肝攜帶者、慢性乙型肝炎患者等。
- 慢性病毒性丙型肝炎：血清抗 - HCV 陽性，HCV RNA 陽性，可有肝功能異常，肝臟活檢可了解肝臟病變程度。
- 肝硬化：有慢性肝病病史，出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，如黃疸、腹水、食管胃底靜脈曲張等，肝臟超聲、CT 等檢查提示肝臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變，肝臟硬度值測(cè)定等有助于診斷。
- A 型胃炎：多由自身免疫引起，血清胃壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性，胃酸分泌減少，胃鏡及病理檢查可確診。
- 潰瘍性結(jié)腸炎：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便，伴有腹痛等癥狀，結(jié)腸鏡檢查可見黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍形成等病變，病理活檢有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等特征。
- 克羅恩病：腹痛、腹瀉、瘺管形成、腸梗阻等表現(xiàn)，結(jié)腸鏡或小腸鏡檢查可見腸道節(jié)段性病變、縱行潰瘍、鵝卵石樣改變等，病理活檢有非干酪性肉芽腫等特征。
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
- 帕金森及帕金森綜合征：具有運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙等帕金森病的典型癥狀，或有明確病因?qū)е碌念愃婆两鹕”憩F(xiàn)的帕金森綜合征，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)專科醫(yī)生診斷。
- 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病：進(jìn)行性加重的肌無力、肌萎縮、延髓麻痹等癥狀，肌電圖顯示廣泛的神經(jīng)源性損害，排除其他可導(dǎo)致類似癥狀的疾病。
- 重癥肌無力：部分或全身骨骼肌肉無力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕，新斯的明試驗(yàn)陽性，血清抗乙酰膽堿受體抗體等自身抗體可陽性。
- 格林巴利綜合征：急性或亞急性起病的對(duì)稱性肢體無力，可伴有感覺障礙、腦神經(jīng)受累等癥狀，腦脊液檢查出現(xiàn)蛋白 - 細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌電圖有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等改變。
- 癲癇：反復(fù)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，有典型的發(fā)作癥狀，腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)癇樣放電，根據(jù)發(fā)作類型和病因進(jìn)行診斷。
- 泌尿系統(tǒng)疾病
- 慢性腎小球腎炎：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等癥狀持續(xù)存在，病程超過 3 個(gè)月，排除繼發(fā)性腎小球腎炎，腎臟活檢可明確病理類型。
- 慢性腎功能不全：腎小球?yàn)V過率逐漸下降，血清肌酐、尿素氮等升高，伴有貧血、電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)，根據(jù)腎功能損害程度分為不同階段。
- 腎病綜合征：大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫、高脂血癥，排除繼發(fā)性腎病綜合征。
- 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病
股骨頭壞死：髖部疼痛、活動(dòng)受限，X 線、CT 或 MRI 等影像學(xué)檢查顯示股骨頭骨質(zhì)破壞、塌陷等壞死表現(xiàn)，根據(jù)病因（如創(chuàng)傷、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、酗酒等）和病情分期進(jìn)行診斷。
- 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
- 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥：身高低于同年齡、同性別正常兒童生長(zhǎng)曲線第 3 百分位數(shù)以下，生長(zhǎng)速率＜5cm / 年，血清生長(zhǎng)激素水平降低，生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)峰值＜10μg/L，排除其他原因?qū)е碌纳聿陌 ?/li>
- 1 型糖尿病：多發(fā)生于青少年，起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、體重下降等癥狀，血糖升高，胰島素分泌絕對(duì)不足，血清胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體等自身抗體可陽性。
- 糖尿病伴有并發(fā)癥：糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎?。虻鞍钻栃缘龋⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病變（眼底檢查有相應(yīng)病變）、糖尿病神經(jīng)病變（肢體麻木、疼痛等）、糖尿病足（足部潰瘍、感染等）等并發(fā)癥之一。
- 橋本氏病：甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地堅(jiān)韌，血清甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體顯著升高，甲狀腺功能可正常、減退或亢進(jìn)。
- 腦垂體瘤術(shù)后：有腦垂體瘤手術(shù)史，術(shù)后可能出現(xiàn)垂體功能減退等相關(guān)癥狀，需要進(jìn)行激素水平檢查等評(píng)估。
- 代謝障礙系統(tǒng)疾病
肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>：常染色體隱性遺傳性疾病，有肝臟損害（如肝功能異常、肝硬化等）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如震顫、共濟(jì)失調(diào)、精神癥狀等），血清銅藍(lán)蛋白降低，24 小時(shí)尿銅升高，角膜 K-F 環(huán)陽性。
- 先天性疾病
- 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：由于腎上腺皮質(zhì)激素合成過程中所需酶的缺陷，導(dǎo)致皮質(zhì)激素合成障礙，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退和性征異常等表現(xiàn)，通過血生化檢查、激素水平測(cè)定等確診。
- 先天性甲狀腺功能低下：患兒出生后即有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下等表現(xiàn)，血清甲狀腺激素水平降低，促甲狀腺激素水平升高。
- 苯丙酮尿癥：常染色體隱性遺傳病，患兒體內(nèi)缺乏苯丙氨酸羥化酶，導(dǎo)致苯丙氨酸代謝障礙，血液中苯丙氨酸濃度升高，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩、皮膚毛發(fā)顏色變淺等癥狀。
- 皮膚疾病
銀屑病：典型的皮膚表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，可局限或泛發(fā)，根據(jù)臨床癥狀和體征分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型等不同類型，皮膚病理活檢有助于診斷。
在德州，若想享受特殊病種醫(yī)保待遇，需按規(guī)定完成資格認(rèn)定。患者要留意自身病情是否符合相應(yīng)病種標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備好完整資料，依流程申請(qǐng)。這既能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又能確保規(guī)范治療，更好地維護(hù)健康。
