2025年全面覆蓋10種門(mén)特病種
2025年，陜西渭南將正式實(shí)現(xiàn)門(mén)特（門(mén)診特殊病種）跨省直接結(jié)算的全面開(kāi)通，標(biāo)志著參保人員在外省就醫(yī)時(shí)，符合條件的門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用可直接刷卡結(jié)算，無(wú)需個(gè)人墊付后再回參保地報(bào)銷，極大提升異地就醫(yī)便利性和醫(yī)保服務(wù)效率。
一、政策背景與推進(jìn)歷程
國(guó)家醫(yī)保跨省結(jié)算政策發(fā)展
國(guó)家醫(yī)保局自2022年起逐步推進(jìn)門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算，首批覆蓋高血壓、糖尿病等5種常見(jiàn)病。2024年底，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等5種病種，總數(shù)達(dá)到10種，為2025年全國(guó)范圍推廣奠定基礎(chǔ)。陜西省及渭南地方實(shí)踐
陜西省積極響應(yīng)國(guó)家政策，2024年已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案即可直接結(jié)算，跨省就醫(yī)備案后亦可享受直接結(jié)算服務(wù)。渭南作為省內(nèi)重要城市，提前優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，對(duì)接國(guó)家平臺(tái)，確保2025年順利開(kāi)通門(mén)特跨省直接結(jié)算。2025年全面覆蓋的意義
此舉解決長(zhǎng)期困擾參保人的“墊資跑腿”問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)保公共服務(wù)均等化，助力區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)保制度以人民為中心的發(fā)展思想。
二、實(shí)施內(nèi)容與覆蓋范圍
覆蓋病種及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
2025年，渭南參保人員在外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以下10種門(mén)特病種可享受跨省直接結(jié)算：病種名稱居民醫(yī)保報(bào)銷比例職工醫(yī)保報(bào)銷比例備注高血壓
70%
85%
需備案
糖尿病
70%
85%
需備案
惡性腫瘤門(mén)診治療
75%
90%
含放化療
尿毒癥透析
80%
90%
含血液透析、腹膜透析
器官移植抗排異治療
75%
90%
需定期復(fù)查
慢性阻塞性肺疾病
70%
85%
需穩(wěn)定期治療
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
70%
85%
需長(zhǎng)期用藥
冠心病
70%
85%
含藥物及部分介入治療
病毒性肝炎
70%
85%
含抗病毒治療
強(qiáng)直性脊柱炎
70%
85%
需生物制劑治療
適用人群與備案要求
適用人群包括渭南基本醫(yī)保參保人員，含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保?？缡【歪t(yī)前需通過(guò)線上或線下渠道辦理異地就醫(yī)備案，備案后在外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可直接結(jié)算。急診、轉(zhuǎn)診等特殊情況可補(bǔ)備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
跨省直接結(jié)算覆蓋所有接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級(jí)、二級(jí)及部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。
三、操作流程與便利性提升
跨省直接結(jié)算辦理流程
參保人員需先完成異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)時(shí)憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按參保地政策計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人僅支付自付部分。結(jié)算方式與報(bào)銷比例
跨省直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品、診療項(xiàng)目等按就醫(yī)地規(guī)定，報(bào)銷比例、起付線等按參保地政策執(zhí)行。對(duì)比項(xiàng)跨省直接結(jié)算前跨省直接結(jié)算后結(jié)算方式
個(gè)人全額墊付后報(bào)銷
直接刷卡結(jié)算
報(bào)銷周期
1-3個(gè)月
實(shí)時(shí)結(jié)算
便利性
需多次跑腿、提交材料
一次辦結(jié)、無(wú)需墊資
適用人群
部分試點(diǎn)人群
全體備案參保人員
便民服務(wù)措施
渭南醫(yī)保部門(mén)推出線上備案、電話備案、自助機(jī)備案等多種渠道，并開(kāi)通“一站式”服務(wù)窗口，提供政策咨詢、備案指導(dǎo)、結(jié)算問(wèn)題處理等全流程支持，確保參保人順利享受跨省直接結(jié)算便利。
四、影響與未來(lái)展望
對(duì)參保人便利性提升
跨省直接結(jié)算顯著減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，尤其對(duì)長(zhǎng)期異地居住、隨遷老人、轉(zhuǎn)診患者群體，極大提升就醫(yī)體驗(yàn)和獲得感。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保基金管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率提高，減少欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，提升管理精準(zhǔn)度和安全性，防范欺詐騙保行為。長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展展望
隨著政策深入實(shí)施，門(mén)特病種范圍有望進(jìn)一步擴(kuò)大，結(jié)算流程持續(xù)優(yōu)化，未來(lái)或?qū)崿F(xiàn)“無(wú)備案”結(jié)算，推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保公共服務(wù)一體化，為全民健康保障提供堅(jiān)實(shí)支撐。
2025年，陜西渭南門(mén)特跨省直接結(jié)算開(kāi)通不僅是醫(yī)保服務(wù)的重要里程碑，更是惠及千家萬(wàn)戶的民生工程，為參保人帶來(lái)更加便捷、高效、公平的醫(yī)療保障體驗(yàn)。
