1. 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)進行特殊門診治療的，需由指定醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后方可享受異地特門待遇。
在2025年，四川巴中市為進一步規(guī)范特殊門診管理，提升參保人員異地就醫(yī)便利性，對轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理流程進行了優(yōu)化。凡參加巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的人員，若所患疾病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)無法有效診治，確需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)進行特殊門診治療的，必須按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，否則將影響相關(guān)醫(yī)療費用的醫(yī)保報銷比例與結(jié)算方式。此項政策旨在保障醫(yī)療資源合理利用，同時確?；颊咴诋惖亟邮鼙匾委煏r享有應有的醫(yī)保待遇。
一、 特殊門診病種范圍與待遇標準
2025年，巴中市納入特殊門診管理的病種共37種，涵蓋慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤放化療、血友病、重度精神類疾病等重大慢性病及罕見病。參保人員經(jīng)認定后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，可按比例予以醫(yī)保報銷。
- 病種分類與支付限額
不同參保類型及病種設有年度最高支付限額，具體如下表所示：
| 病種類別 | 具體病種示例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額（元） | 職工醫(yī)保年度限額（元） | 報銷比例（定點機構(gòu)） |
|---|---|---|---|---|
| 一類特病 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異 | 80,000 | 120,000 | 居民：75%<br>職工：90% |
| 二類特病 | 高血壓（伴靶器官損害）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、肝硬化失代償期 | 6,000 | 10,000 | 居民：65%<br>職工：85% |
| 三類特病 | 銀屑病、癲癇、慢性乙型肝炎（需抗病毒治療） | 3,000 | 5,000 | 居民：60%<br>職工：80% |
- 認定流程
參保人員需攜帶身份證、社?？ā⒔鼉赡陜?nèi)相關(guān)病歷資料及檢查報告，到巴中市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)相應專科就診，由副主任及以上醫(yī)師填寫《特殊門診準入認定申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇徍?，報送至所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核認定，認定通過后自批準之日起享受待遇。
- 待遇有效期
一類特殊門診資格長期有效；二類、三類有效期為3年，期滿需重新申請認定。資格有效期內(nèi)，可在市內(nèi)所有開通特門結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
二、 轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理條件與流程
辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)是實現(xiàn)異地特殊門診費用直接結(jié)算的前提。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，報銷比例將降低20個百分點。
- 轉(zhuǎn)診條件
- 所患疾病屬于巴中市規(guī)定的特殊門診病種范圍；
- 本市定點醫(yī)療機構(gòu)因技術(shù)或設備限制無法提供有效治療；
- 擬轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機構(gòu)為省內(nèi)外醫(yī)保定點的三級甲等醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院；
- 轉(zhuǎn)診目的為進行與特門病種相關(guān)的持續(xù)性門診治療。
- 辦理流程
（1）申請：患者持社保卡、身份證及主治醫(yī)生出具的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（需詳細說明轉(zhuǎn)診理由、擬治療項目及醫(yī)院），在就診醫(yī)院醫(yī)?？铺峤簧暾?。
（2）審核：醫(yī)院醫(yī)?？茖Σ牧线M行審核，確認符合轉(zhuǎn)診條件后加蓋公章，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至巴中市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
（3）備案：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在2個工作日內(nèi)完成線上審核，審核通過后生成電子轉(zhuǎn)診憑證，并短信通知參保人。參保人也可通過“四川醫(yī)保”APP或“天府通辦”平臺查詢備案狀態(tài)。
（4）就醫(yī)：備案成功后，參保人可在30日內(nèi)前往備案醫(yī)院進行特殊門診治療，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院直接結(jié)算。
- 緊急情況處理
對于突發(fā)急癥或危重癥需立即轉(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)診，但須在入院后5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，逾期未補辦的視為未轉(zhuǎn)診。
三、 異地就醫(yī)結(jié)算與報銷規(guī)則
完成轉(zhuǎn)診備案后，參保人員在異地發(fā)生的特殊門診費用可實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，極大減輕墊資壓力。
- 結(jié)算方式
推行“持卡（碼）直接結(jié)算”為主模式。參保人無需提前墊付全部費用，僅需支付個人自付部分。未實現(xiàn)直接結(jié)算的地區(qū)，需先行墊付，再憑發(fā)票、費用清單、病歷摘要等材料回巴中報銷。
- 報銷政策
- 已備案轉(zhuǎn)診：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項目按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行，起付線、報銷比例、支付限額按巴中市標準執(zhí)行。
- 未備案或非轉(zhuǎn)診：報銷比例在原基礎上降低20%，且不納入大病保險合規(guī)費用累計。
- 年度限額累計：異地發(fā)生的特門費用計入?yún)⒈Ｈ水斈?strong>特殊門診總支付限額，不單獨設限。
- 常見問題與注意事項
- 轉(zhuǎn)診備案有效期為6個月，有效期內(nèi)多次往返同一醫(yī)院治療無需重復備案；
- 更換轉(zhuǎn)診醫(yī)院或治療病種發(fā)生變化，須重新辦理備案；
- 使用國家談判藥品或高值藥品，需同步辦理“雙通道”用藥備案；
- 定期關(guān)注“四川醫(yī)保公共服務平臺”政策更新，避免因信息滯后影響待遇享受。
在2025年，四川巴中市通過明確特殊門診病種范圍、規(guī)范轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理流程、強化異地結(jié)算服務，構(gòu)建了更加高效、便捷的慢特病保障體系。參保人員應充分了解自身權(quán)益，及時辦理資格認定與轉(zhuǎn)診備案，確保在需要時能夠順暢獲得高質(zhì)量的特殊門診治療服務，并按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇，切實減輕重大慢性病帶來的經(jīng)濟負擔。
