參保狀態(tài)連續(xù)滿12個月且病種符合目錄范圍者可申請

2025年寧夏中衛(wèi)市特殊門診資格認定需同時滿足參保狀態(tài)連續(xù)正常繳費滿12個月、確診疾病屬于自治區(qū)規(guī)定的特殊門診病種目錄、提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明及病歷資料三項核心條件。符合條件的參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

一、參保條件與病種范圍

1. 參保狀態(tài)要求

職工醫(yī)保需連續(xù)繳費滿12個月，中斷后補繳不超過3個月可視為連續(xù)；居民醫(yī)保需在年度內(nèi)完成全額繳費，新生兒及特殊困難群體按政策執(zhí)行；異地安置人員需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，且備案地醫(yī)療機構(gòu)符合資質(zhì)。

2. 病種目錄與審核標(biāo)準(zhǔn)

覆蓋38類慢性病（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等）及15類特殊疾病（如器官移植術(shù)后、血友病等），新增0-6歲兒童孤獨癥、肺動脈高壓、克羅恩病等罕見病。診斷需提供二級及以上公立醫(yī)院的病理報告、影像學(xué)檢查或?qū)？漆t(yī)生診斷意見書，且疾病需持續(xù)治療6個月以上。

二、申請材料與辦理流程

1. 必備材料清單

身份與參保證明包括身份證、社保卡及參保繳費記錄；醫(yī)療資料需近6個月病歷、檢查報告、用藥清單及診斷證明原件；特殊情形附加材料如異地就醫(yī)備案表、未成年人監(jiān)護人關(guān)系證明等。

2. 辦理流程與時限

提交申請可通過“中衛(wèi)市醫(yī)保服務(wù)平臺”線上提交或現(xiàn)場遞交至醫(yī)保經(jīng)辦窗口；審核周期為材料齊全后15個工作日內(nèi)完成，復(fù)雜病例延長至30日；待遇生效自審核通過后次月起，有效期與診斷證明周期一致。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項

報銷比例為職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保70%，特殊困難群體提高至95%，年度起付線500元，最高支付限額8萬元。復(fù)審要求為慢性病每2年復(fù)審一次，特殊疾病每3年復(fù)審一次，未按時復(fù)審將暫停待遇。

符合上述條件的中衛(wèi)市參保人員，通過規(guī)范申請與審核后，可在定點醫(yī)療機構(gòu)享受特殊門診費用報銷，減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔(dān)。